ביטוח סיעודי: מיהו סיעודי

במסגרת סדרת כתבות שנפרסם כאן, נתמקד בנושא הביטוח הסיעודי. המידע בסדרה מבוסס על ספרו של סוכן הביטוח טאודור (טד) בר "ביטוח סיעודי בישראל". הביטוח הסיעודי הוא התחייבות של גורם מבטח לפצות את המבוטח או את משפחתו בעת שמתקיימים התנאים להכרת האדם כנזקק לסיוע סיעודי. לגורמים המבטחים - משרד הבריאות, ביטוח לאומי, שירותי השב"ן בקופות החולים, ביטוחים קולקטיביים וביטוחים פרטיים בחברות הביטוח - ישנם לעתים קריטריונים שונים להכרה במקרה סיעוד. מצב סיעודי מוגדר כירידה ביכולת התפקודית של האדם עד למצב של הזדקקות לעזרה בפעולות יום יומיות פשוטות. שש פעולות יומיומיות בסיסיות נקבעו כקריטריונים לקביעת הזכאות לסיוע במקרה של צורך בסיעוד: ? אכילה ושתייה ? קימה ושכיבה מהמיטה ? הליכה ? רחצה וגילוח ? לבישת בגדים ופשיטתם ? שליטה על הסוגרים פעולות אלה הן אבן בוחן בכל תביעה סיעודית. התביעה הסיעודית מבוססת על אובדן עצמאות בתפקוד, כך שאם אדם אינו יכול לבצע מספר פעולות יומיומיות בסיסיות הוא ייחשב כסיעודי. ישנן עדיין פוליסות קולקטיביות המתייחסות גם לסיעוד חלקי ומשלמות תשלומים יחסית למידת תלותו של החולה הסיעודי בזולת.


בפוליסות הפרטיות לביטוח סיעודי הוסדרו הגדרות זהות, ובהן אדם מוכר כסיעודי מלא אם הוא תשוש נפש או נזקק לעזרה בשלושה קריטריונים או בשני קריטריונים, אם אחד מהם הוא שליטה על הסוגרים. במסמכי הסיעוד ובתנאי פוליסות הביטוח נזכרות פעולות אלה כ-ADL (Activities of Daily Living).
אכילה ושתייה:
גם אם אדם אינו יכול לאכול אוכל מוצק כי הוא סובל מקשיי בליעה, וגם אם הוא יכול לאכול רק עם קשית נחשב החולה כתלותי בסעיף זה. אחת ממחלות הזקנה הנפוצות היא פגיעה בסוגר הוושט, מחלה הגורמת לקשיים בבליעה, לשיעולים, לחנק ובמקרים קיצוניים גם למוות.
קימה ושכיבה מהמיטה:
יש חולים המסוגלים לבצע מחצית הפעולה, כגון שכיבה, אך אין ביכולתם לקום, ולהפך. חולים הסובלים מבעיות ברכיים, מסוכרת קשה, או מהשמנת יתר מועדים להזדקק לעזרה בפרמטר זה.. הליכה: מי שמתקשה בשכיבה ובקימה מהמיטה יתקשה לרוב גם בהליכה. פרמטר זה נחשב גם אם החולה מסתדר לבדו בעזרת הליכון או מקל הליכה. ההזדקקות לכלי עזר חיצוני לביצוע פעולה זו היא גורם בשיקולי הזכאות לפיצוי סיעודי.
רחצה וגילוח:
הבעיה העיקרית בביצוע פעולות אלה היא הכניסה והיציאה מהאמבטיה. במקרים שבהם מתפתחות בעיות מפרקים ופלג גוף תחתון, יש לעתים צורך בשינוי מבני של חדר האמבטיה, כדי שלא יהיו בו מכשולים גבוהים, דוגמת דופנות האמבטיה. לעתים יש להנמיך את הכיור כך שיותאם גם לגובה היושב בכיסא גלגלים.
לבישת בגדים ופשיטתם:
גם חולה סיעודי בשלבים הקשים של אובדן יכולת תפקוד הוא אדם עם כבוד עצמי. נושא הביגוד חשוב מאוד לשמירה על צלם אנוש. השלב שבו האדם אינו מסוגל ללבוש את בגדיו או להסירם בעצמו הוא שלב קריטי בהגדרתו כבעל צורך סיעודי.
שליטה על הסוגרים:
הפרמטר הקריטי ביותר מבין השישה. אם אדם סובל מבעיה זו מספיק פרמטר אחד נוסף להכללתו במסגרת הזכאות לפיצוי סיעודי. מדובר על אי שליטה על שני הסוגרים, שלפוחית השתן ופי הטבעת. גם אי שליטה על אחד מהם נחשב כמזכה לפי פרמטר זה. למרבה ההפתעה ישנם גם כאלו שאינם שולטים באחד הסוגרים ואינם נחשבים כסיעודיים, אך בדרך כלל אי השליטה בסוגרים מהווה אינדיקציה להידרדרות במצב התפקודי. לרוב נלווה לפרמטר זה פרמטר אחד לפחות המביא להכרה מיידית בזכאות לפיצוי בגין מצב סיעודי.
המאמר מבוסס על ספרו של סוכן הביטוח טד בר "ביטוח סיעודי בישראל". מידע נוסף ניתן להשיג באתר ted.co.il

עוד על ביטוח סיעודי:

מוקשים בביטוח סיעודי

הבעייתיות בסוגיית "מיהו סיעודי?"

אסור לחברת הביטוח לנכות פרמיות מגמלת סיעוד

להתייעצות עם מומחי מוטק'ה:

פורום ביטוח בריאות, ביטוח סיעודי