הטיפול בסרטן השד בגיל מבוגר

שליש ממקרי סרטן השד מאובחנים בקרב נשים בנות 70 ומעלה. ברוב הניסויים הקליניים השתתפו נשים מבוגרות יחד עם נשים צעירות, לכן קשה לדעת בוודאות מה הטיפול הטוב ביותר לנשים בגיל 70 ומעלה. במאי 2011 פורסמה סקירה המסכמת את הראיות הבינלאומיות הקיימות ומקיפה את הטיפול בסרטן שד מוקדם אצל נשים בגיל 70 ומעלה. הסקירה מתייחסת לניתוח, הקרנות, כימותרפיה משלימה, טיפולים ביולוגיים וטיפול אנדוקריני. בבריטניה שליש ממקרי סרטן השד מאובחנים בקרב נשים בנות 70 ומעלה. עם הזדקנות האוכלוסייה מספר הנשים בקבוצת גיל זו יגדל באופן משמעותי בעשור הקרוב. נשים מבוגרות עם סרטן שד נוטות לקבל פחות טיפול לפי עדויות רבות בספרות הרפואית. עובדה זאת עשויה להשפיע על התחלואה ועל התמותה.
ניתוח
הניתוח הוא עמוד התווך של הטיפול בסרטן שד בשלב מוקדם. מטרת הניתוח היא סילוק הגידול מהשד ובדיקת בלוטות הלימפה לנוכחות גידול בבלוטות. בחולות מבוגרות לפעמים יש חשש לגבי שיעור גבוה יותר של סיבוכים עקב הרדמה וניתוח בכלל. עם זאת, הרוב המכריע של החולות המבוגרות יכולות לעבור את הניתוח בהרדמה עם תחלואה נמוכה מאוד וכמעט שאין תמותה. כאשר נשים מבוגרות שוקלות לעבור ניתוח הן נוטות יותר לעבור כריתת שד מאשר נשים צעירות. חלק מהמנתחים נוטים לא להציע שחזור שד לנשים מבוגרות יותר, אולי מתוך הנחה כי התוצאה הקוסמטית פחות חשובה לנשים מבוגרות. תצפיות אלה משקפות בחירה של החולה או החשש מהרדמה ממושכת. עדיין רוב הנשים תבחרנה ניתוח משמר שד על כריתת שד למרות הצורך בהשלמה על ידי הקרנות אצל חלקן. אני חושבת שכל אישה בכל גיל צריכה לקבל טיפול המתייחס גם לצורה האסתטית של השד בתום הניתוח. ניתוח בלוטות הלימפה בבתי השחי הוחלף במרבית המרכזים העוסקים בסרטן שד בניתוח מצומצם יותר הכולל דגימת בלוטת הזקיף. אין הבדל בבחירת ניתוח בלוטת הזקיף בלבד לבין ניתוח הכולל את כל בלוטות הלימפה בבית השחי בין נשים מעל גיל 70 לבין נשים צעירות יותר. אצל נשים אשר לגידול הסרטני יש קולטנים לאסטרוגן נשאלת השאלה האם ניתן להסתפק בטיפול האנטי הורמונלי מסוג טמוקסיפן או מעכבי ארומטאז במקום ניתוח. כאן התשובה היא שעדיף ניתוח לסילוק הגידול. לאחר הניתוח להשלים טיפול תרופתי על פני טיפול תרופתי בלבד. מובן שיש לשקול כל החלטה בהתאם למצב הרפואי הכללי של האשה. לסיכום, מומלץ לבצע ניתוח באישה מעל גיל 70 שחלתה בסרטן שד, וניתן לבחור בכל סוג ניתוח בו תחפוץ האישה.
הקרנות
מחקרים בעבר שהראו שכיחות גבוהה של חזרה מקומית בשד בניתוחים משמרי שד לעומת כריתת שד מלאה. אולם אם הוספה קרינה לשד, הסיכון לחזרה מקומית ירד באופן משמעותי, ובכל מקרה נשמרה תוחלת חיים זהה בשני סוגי הניתוחים. מכאן שאנו מתייחסים לניתוח הלמפקטומיה, הסרת הגוש הסרטני בלבד, כעסקת חבילה הכוללת קרינה לאחר הניתוח. בנשים מעל גיל 70 נעשה מחקר אקראי גדול שהתייחס ישירות לתרומת ההקרנות לאחר ניתוח משמר שד בקרב נשים מבוגרות. בנשים אשר קיים על פני תאי הגידול הסרטני הקולטן להורמון הנשי אסטרוגן חיובי מטפלים טיפול אנטי הורמונלי בטמוקסיפן. נשים אלה חולקו באופן אקראי לקבל הקרנות או לא. בעדכון האחרון (זמן חציון מעקב של 10.5 שנים), שיעור הישנות מקומית או אזורית היה תשעה אחוזים באלה שטופלו בטמוקסיפן בלבד,ושני אחוזים באלה שטופלו גם בהקרנות. לא היו הבדלים משמעותיים בין שתי הקבוצות בהישרדות הכוללת. ההמלצה היא שאם תוחלת החיים הכללית הצפויה היא ארוכה להוסיף הקרנות, ואם לא אזי אפשר לטפל בטמוקסיפן בלבד.
טיפול אנדוקריני
סרטן השד אצל נשים מבוגרות נוטה יותר להיות בדרגה נמוכה בהשוואה לנשים צעירות יותר, וקולטנים לאסטרוגן חיוביים. כתוצאה מכך טיפול אנדוקריני הוא מרכיב מרכזי בטיפול המערכתי המשלים עבור קבוצת הגיל המבוגר. עם זאת, לחלק משמעותי מהנשים המבוגרות עדיין יכולים להיות גידולים עם תכונות תוקפניות יותר, דבר המצביע על סיכון משמעותי להישנות המחלה. תוחלת החיים הנוכחית של אישה בת 70 בבריטניה היא 16 שנים. לכן נשים מבוגרות רבות עם סרטן השד נמצאות בסיכון גבוה להישנות ומוות מסרטן השד והן עשויות להפיק תועלת פוטנציאלית מכימותרפיה. בסקירה מאוקספורד של קבוצת מחקר שיתופית לגבי סרטן שד מוקדם, שפורסמה בשנת 2005, היתרונות של כימותרפיה ירדו ככל שגיל האישה עלה. הירידה בסיכון של מוות בטיפול כימותרפי לעומת אי מתן כימותרפיה היה שונה עבור קבוצות הגיל 40-49 30%, 50-59 15% , 60-69 9% ו 70 ומעלה 13%, בהתאמה. לכן יש לשקול באופן ספציפי לגבי כל אישה בגיל המבוגר יותר את יתרונות הטיפול לעומת חסרונותיי בהתאם למחלות נלוות שיש לאישה. שני מחקרים תוכננו לבדוק מתן כימותרפיה לנשים מבוגרות וטיפול משלים לנשים בגיל מתקדם עם גידולים. הניסויים כללו גם כימותרפיה, בניסיון לכמת את הרווח המוחלט מן הכימותרפיה. למרבה הצער הניסויים נסגרו בשל גיוס קטן של מתנדבות. לפיכך, מהנתונים הזמינים עולה כי ייתכן שיש תועלת כימותרפיה מערכתית בחלק מהנשים המבוגרות עם סרטן שד, אך לא ידוע מי החולות שיפיקו תועלת מכך.
טיפול אנטי הורמונלי, אנדוקריני
היעילות של טיפול אנדוקריני תומך בחולות מבוגרות מבוסס היטב. אצל נשים עם סרטן שד ER-חיובי, חמש שנות טיפול משלים בטמוקסיפן מפחית את הסיכון להישנות סרטן השד על ידי תמותה לא קשר לגיל. עם הופעתם של מעכבי ארומטאז בטיפול המשלים בקרב נשים לאחר גיל המעבר, ניסויים קליניים של טיפול אנדוקריני למדו בהכרח על אוכלוסיות מבוגרות. המחקרים הראו ATAC ו BIG, היתרונות של מעכבי ארומטאז על טמוקסיפן בטיפול משלים של סרטן השד בכל קבוצות. עם זאת, במחקר BIG 1 98 חולות מבוגרות (בגיל 75 ויותר) נטו יותר להפסיק את הטיפול ולא לסיימו. אחת מתופעות הלוואי הלא רצויות הן החלשות העצמות. הטיפול בביפוספנטים מונע את אובדן העצם במהלך הטיפול עם מעכבי ארומטאז, כולל אלה עם אוסטיאופורוזיס קיים. לכן החלטות על הבחירה של טיפול אנדוקריני אצל נשים מבוגרות יותר, כמו אצל צעירות, צריכה להיות מבוססת על הביולוגיה ועל הסיכון להישנות של סרטן השד.
טיפול ביולוגי
השפעת הטיפול הביולוגי על תפקוד הלב עלולה להיות מדאיגה במיוחד בנשים מבוגרות ולכן יש לקחת זאת בשיקול. יחד עם זאת אחוז הנשים שסבלו מתופעות הלוואי הלא רצויה לא היה שונה בקבוצת הגיל המבוגר יותר. ההשפעה על הלב הפיכה בדרך כלל. סביר להסיק כי הגיל אינו גורם סיכון לבעיות לב. ישנם נתונים מוגבלים.
לסיכום
חולות מעל גיל 70 מייצגות אוכלוסייה הטרוגנית מאוד מבחינת כושר, תוחלת החיים, המצב החברתי, התפקוד הקוגניטיבי והרצון לטיפול. האתגר בטיפול הוא להעריך ולקחת בחשבון את כל הגורמים. יש לשתף את המטופלת בנתונים על מנת לאפשר לה בקבלת החלטות מושכלות לגבי טיפול משלים מתאים.
עוד על סרטן השד:

מדריך חדש: מכורה לחיים

סרטן השד: מיתוסים ועובדות

סרטן השד: כמה החלטות חשובות

יד ביד: ייעוץ ותמיכה לנשים בסיכון לסרטן

גילוי מוקדם של סרטן השד: כל הבדיקות

להתייעצות עם מומחי מוטק'ה:

פורום סרטן (אונקולוגיה)