ועדת חריגים: לא רק לתרופות מצילות חיים

ועדות החריגים של קופות החולים קיימות כדי לתת מענה למבוטחי הקופות הזקוקים לתרופות או לטיפולים שאינם כלולים בסל הבריאות, במידה שניסו את הטיפולים הקיימים בסל למחלה, ואלה לא עזרו. עד היום לכל קופה היו אמות מידה משלה להחלטה על מתן תרופה שאינה בסל על סמך שיקולים מגוונים: החל בהערכת סיכויי הצלחת הטיפול, מידת הניסיון איתו, השלכות כלכליות לקופה ולעתים אף מצבו הכלכלי של החולה. אבל תלונות רבות התקבלו מחולים על אופן התנהלות הוועדות ועל חוסר השוויוניות בין הקופות. בנוסף, חולים רבים כלל לא ערים לאפשרות לפנות לוועדת החריגים. כדי להסדיר את הנושא פרסם הסמנכ"ל לפיקוח ובקרה על קופות חולים במשרד הבריאות, עו"ד יואל ליפשיץ, חוזר בנושא לקופות החולים, על מנת להביא לשקיפות מלאה של פעולת הוועדות ולוודא שיפעלו בשוויוניות. החוזר קובע, בהמשך לפסיקות של בתי הדין לעבודה, כי על הקופה לאפשר לכל מבוטח לפנות לוועדת חריגים וליידעו על זכותו זו. קופות החולים צריכות להנחות את הגורמים בקופה המוסמכים להודיע למבוטח על כך שהטיפול הנדרש לו איננו כלול בסל הבריאות, כי עליהם ליידע את המבוטח על האפשרות לפנות לוועדת חריגים ולתת לו טופס להגשת הבקשה.


החוזר מבהיר כי אין להגביל את סוגי המקרים המובאים לדיון בפני הוועדה למקרים של טיפולים מאריכים ומצילי חיים בלבד. זכות לדיון בוועדה עומדת למבוטח בכל מקרה שבו הטיפול נדרש לו לצורך טיפול בבעיה רפואית המשפיעה באופן מהותי על מצבו הרפואי ועל תפקודו, והטיפול המבוקש אמור להשיג שיפור משמעותי במצבו. על פי החוזר ייתכנו טיפולים חיוניים שהם כאלה שאם לא יינתנו תיפגע באופן מהותי ומשמעותי איכות חייו של המטופל מבחינה תפקודית או עקב כאב וסבל שייגרמו לו, או טיפולים שמטרתם להציל חוש חיוני או איבר. במצב שהחולה פונה לוועדה בטענות אלה, עליה לדון בבקשה, תוך התייחסות למידה שבה הטיפול המבוקש יכול לעזור, לעומת חלופותיו שבסל. כמו כן, בעקבות תלונות על כך שלעתים הקופות דורשות מהחולים להשתתף בעלות הטיפול שאושר על ידי הוועדה, הבהירו בחוזר שאסור לקופות החולים לגבות השתתפות עצמית מחולים עבור תרופות שאינן בסל. החלטה של ועדת חריגים על מימון טיפול שאינו בסל תיעשה תחת אותם כללי השתתפות עצמית בעד טיפול הכלול בסל, לרבות תקרת התשלום לחולים כרוניים. בנוסף מסדיר החוזר את שיקולי ועדות החריגים כך שיהיו אחידים בכל הקופות, את זכות השימוע של המבוטח, את חובת ההנמקה של הוועדה, וכן את זכותו של כל מטופל לקבל מידע מהקופה לגבי החלטות ועדת החריגים ביחס לאישור בקשות של מבוטחים אחרים לאותו טיפול. את הדרך לפנייה לועדת החריגים ניתן לברר בקופת החולים. יש לצרף לפנייה חוות דעת והמלצה לטיפול מהרופא שהפנה אתכם לאותה תרופה. אם ועדת החריגים עונה בשלילה, ניתן לפנות לנציבת קבילות הציבור במשרד הבריאות בטלפון: 5681257?02 או בדואר אלקטרוני- [email protected]
לדרכים נוספות לחיסכון ברכישת תרופות שאינן בסל הבריאות:

מדריך: כיצד לקנות בזול תרופות שאינן בסל

עוד חדשות בריאות:

המדריך המלא לטיפול בתרופות

אלרגיה: גורמים ואבחון

מריחואנה רפואית: מי מקבל, איך מקבלים

סרטן העור: גם לתזונה יש השפעה

אסתמה: טיפים מעשיים ועצות חשובות

להתייעצות עם מומחי מוטק'ה:

פורום זכויות רפואיות
עוד כתבות בריאות באתר
כמוני