חברות הביטוח מתחמקות מתשלום לקשישים

משרד האוצר פרסם חוזר שקובע שהחל מינואר 2016 יהיו קריטריונים חדשים למבוטחים סיעודיים. מטרת החוזר היא לשים סוף להשפלות שעוברים קשישים סיעודיים מול חברות הביטוח. על פי נתונים שנאספו הן במשרד הבריאות והן במשרד האוצר מתברר ש-50% מהמבוטחים הסיעודיים שנענו בשלילה הפסיקו את מאבקם בחברות הביטוח.

ההנחיות החדשות של משרד האוצר חושפות את הציניות שבה עורכות חברות הביטוח אבחונים לקשישים שמבקשים את קצבת הסיעוד שלהם: קשישים שלא מסוגלים ללכת מבלי ליפול מוגדרים כ"בעלי כושר ניידות", ואלו מהם שנאלצים להסתובב בבית עם חיתול מוגדרים כ"שולטים על סוגריהם".

ארבעה מיליון מבוטחים בביטוח סיעודי

מטרת הביטוח הסיעודי להבטיח למטופל אפשרות להתמודד עם הקשיים בביצוע פעולות יומיומיות. צילום: shutterstock

על פי ההערכות באוצר, במדינת ישראל חיים יותר מארבעה מיליון בני אדם שמבוטחים בביטוח סיעודי. ביטוח זה בא להבטיח להם שבבוא העת יזכו לקבלת כספים בגובה מסוים שיעמדו לרשותם על מנת שיוכלו להתמודד עם הקשיים בביצוע פעילויות יומיומיות. ההחלטה לפרסם את ההוראות החדשות התקבלה על ידי המפקחת על הביטוח דורית סלינגר בעקבות תלונות ממבוטחים ובדיקה של אגף שוק ההון באוצר.

כיום, בשביל לקבל קצבת סיעוד באחת מחברות הביטוח צריך להראות שהתובע לא מסוגל לבצע לפחות 3 מתוך 6 פעולות (ובמקרים רבים נדרשות 4 מתוך 6): ניידות, שליטה על סוגרים, מעבר משכיבה לעמידה, אכילה, לבישת ופשיטת בגדים ורחצה. על פי נתוני האוצר, כשליש מתביעות הסיעוד נדחות על ידי חברות הביטוח. הנה כמה דוגמאות מהחוזר החדש:

יישוב תביעות סיעוד: מבוטח שבשל קושי בניידות אינו מסוגל לשלוט על סוגריו, ייחשב כמבוטח שאינו מסוגל לשלוט על סוגריו. ההגדרה שקבעה סלינגר הינה: "מבוטח שבשל קושי בניידות אינו מסוגל לשלוט על סוגריו יחשב כמי שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) את הפעולה 'לשלוט על סוגרים'". 

מבוטח שסובל מחוסר שיווי משקל או מחוסר יציבות הגורמים לנפילות חוזרות ונשנות, ייחשב כמי שאינו מסוגל להתנייד. גם כאן ההגדרה היא מי שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו לפחות 50% מפעולת הניידות. 

גם בקריטריון הניידות מצאו חברות הביטוח וחברות האבחון שעובדות עבורן דרך שמרנית מאוד להבין את הוראות הפיקוח על הביטוח. אם קשיש יכול טכנית להגיע מנקודה אחת בביתו לנקודה שנייה, אבל הוא לא עושה את זה כי הוא מתקשה לשמור על שיווי משקל או סובל מנפילות חוזרות ונשנות, אז המאבחן מטעם חברת הביטוח היה קובע בכל זאת כי הוא יכול להתנייד. עתה, קובעת סלינגר, הוא ייחשב כמי שלא יכול להתנייד בכוחות עצמו.

כמו כן, אם חברת הביטוח רוצה לבצע הערכת תפקוד נוספת למי שכבר מקבל קצבת סיעוד אז היא תצטרך להשתמש ברופאים אחרים מאלו שעשו את האבחנה בפעם הקודמת. חברת הביטוח, באמצעות חברות האבחון שנשכרות מטעמה, יצטרכו לפרט באופן מילולי ומספרי מה מצבו של התובע בכל אחד מ-6 הקריטריונים ובמקרה של דחיית התביעה לפרט אילו פעולות בדיוק לטענת החברה התובע יכול לבצע ואילו לא. הדבר אמור להקל במקרים בהם רוצים בני המשפחה של התובע להגיש ערר או לפנות לבית המשפט כדי לחייב את חברת הביטוח לשנות את החלטתה.

ככלל, החוזר של סלינגר נועד להקשות על חברות הביטוח לדחות תביעות לקצבת סיעוד מבלי סיבה מאוד טובה. על פי ההערכות יותר מ-50% מהמבוטחים שתביעתם נדחית על ידי חברות הביטוח לא יוצאים למאבק, אולם במרבית המקרים בהם מבוטח מתעקש ונלחם בחברת הביטוח גם בזירה המשפטית - הוא מצליח לקבל את דמי הביטוח בהליך פשרה שמושג בין עורכי הדין לחברת הביטוח. וזאת כיצד? נימוקי דחייה רבים אינם מעוגנים בחוק, ובעיקר, משחברת הביטוח מבינה כי "תרגיל מצליח" שלה נחשף, היא מוותרת ומשלמת למבוטח את המגיע לו.

איך להיערך פיננסית להזדקנות ההורים: כתבה ראשונה

לטפל בהורים המזדקנים: האתגרים הגדולים של ההתבגרות

כל מה שרציתם לדעת על דיור מוגן

איך קוראים את דוחות הפנסיה?

מרבה נכסים? מרבה דאגה - לדור הבא

רוצים לדעת מה ההבדל בין קופת גמל, קרן השתלמות וקרן פנסיה?