חב' הביטוח: שוב חשש לפגיעה במבוטחי הבריאות

כיפופי הידיים ההדדיים בין הפיקוח על הביטוח לחברות הביטוח עלולות להשפיע לרעה על גורלם של כלל המבוטחים בפוליסות בריאות וסיעוד. זה לא סוד ששכבות רחבות בציבור חשות כי חברות הביטוח טובות מאד בהבטחות, אך הרבה פחות נאמנות בקיומן. כמעט כל יום מתפרסמים סיפורים בתקשורת המתארים מקרים של חברות ביטוח אשר סירבו לשלם כספים למבוטחים, בנימוקים שונים ומגוונים. אחד מהנימוקים השכיחים לדחייה של תביעת ביטוח הוא הנימוק של "מצב רפואי קיים". עיקרו של נימוק זה הוא, שהמבוטח סבל מהבעיה בגינה הוא תובע את חברת הביטוח עוד בטרם רכש את הפוליסה. לשם כך נאלצות חברות הביטוח להוכיח את טענותיהן, והן נוהגות לנבור באופן יסודי בתיקים הרפואיים האישיים של המבוטחים, כדי לדלות מהם מחלות ובעיות עבר שעשויות לחזק את נימוקיהן לדחייה. הפיקוח על הביטוח, המודע לשימוש הנפרץ בדרך זו לדחיית תביעות, נחלץ לטובת המבוטחים לא מכבר ופירסם תקנות חדשות לעניין מצב רפואי קיים, בינתיים בכל הנוגע לפוליסות ביטוח סיעודי. מטרת התקנות החדשות היא להגן על מבוטחים סיעודיים ולמנוע מחברות ביטוח לנבור בהיסטוריה הרפואית של מבוטח שנים אחרי שהצטרף לביטוח על מנת להצדיק את דחיית התביעה על ידי המבוטח. התקנה החדשה קובעת כי במלאת שנה להצטרפותם של מבוטחים גילאי 65 ומטה, ולאחר חצי שנה להצטרפות של מבוטחים בני יותר מ-65 - לא תוכל חברת הביטוח להצדיק אי-תשלום בגין תביעה - בטענה למצב רפואי קודם. ביטוח נסיעות לחולי סרטן


ביטוח בריאות ראשון מסוגו לחולי לב


נסעתם לחו"ל? יש סיכוי גדול שתפשטו רגל


ההבדל בין ביטוחי הבריאות המשלימים


תביעה יצוגית נגד הביטוח הלאומי:מעקל חשבונות


התרמית הגדולה של ביטוחי הנסיעות לחו"ל


בעיות שפה ותרמיות ביטוחיות


אין לגבות פרמיה לאחר שהמבוטח הפך לסיעודי


לחיות בשלווה כלכלית בפנסיה: יש דרך


דוח השוואתי: ביטוחי בריאות לניתוחים פרטיים

יש לזכור, כי מטרת ההוראה החדשה אינה באה לעודד הסתרת מידע מחברת הביטוח, וכי מבוטח אשר לא יענה נכון ובצורה מלאה וכנה על כל השאלות שיישאל בהצהרת הבריאות, יהיה חשוף לסכנה של אי-תשלום תביעה, גם אם חלפו התקופות האמורות בתקנה החדשה. מאידך, אם לא שאלה חברת הביטוח את כל השאלות הנכונות בהצהרת הבריאות, היא לא תוכל לבוא בטענות כנגד המבוטח אלא לעצמה בלבד. מסיבה זו הפכו הצהרות הבריאות של חברות הביטוח להצהרות בריאות מפורטות ודקדקניות ביותר, ומילויין על ידי המבוטח טוב אם תהיה יסודית וקפדנית. הוראות אלו נכונות ותקפות כאמור רק לביטוחי סיעוד, אך יחד עם זאת, בחלק גדול מהביטוחים הקולקטיביים נענות חברות הביטוח ללחצם של הארגונים ושל היועצים והן מכלילות את התקנה החדשה על פוליסת ביטוח הבריאות כולה. אולם אליה וקוץ בה. חברות הביטוח למדו להתחכם לתקנה החדשה והן עושות זאת בהגדרת מקרה הביטוח.
מהו "מקרה ביטוח"?
זהו לב-ליבה של הפוליסה. הגדרת "מקרה הביטוח" היא זו שקובעת מה מכסה הפוליסה ומה לא. במאמר מוסגר יש לציין כי על פי הוראות החוק, פוליסה לעולם לא תכסה מקרה ביטוח שארע לפני שהביטוח החל. מה עושות חברות הביטוח? מגדירות את מקרה הביטוח בצורה יצירתית, כך שניתן יהיה לעיתים להסיק ממנו, שאם קיימת אצל המבוטח בעיה רפואית קודמת, היא תיחשב כאילו "'מקרה הביטוח" ארע לפני מועד תחילת הביטוח - ועל כן חברת הביטוח לא חייבת לכסות אותו.

ניקח לדוגמא אדם שנדרש לניתוח מעקפים. במועד התביעה מתברר כי כמה שנים קודם לכן עבר המבוטח צינתור ובו נמצאו רבדים טרשתיים בעורקיו שלא חייבו אז טיפול כלשהו. במקרה שכזה, על פי התקנות החדשות, תחוייב חברת הביטוח לממן את ניתוח המעקפים, אך היא עלולה לטעון כי "מקרה הביטוח" איננו ניתוח המעקפים, אלא הרבדים הטרשתיים עצמם. דוגמא נוספת - אדם שסבל מהפרעת ראייה קלה כתוצאה מירוד (קטרקט), שבעת ההצטרפות לביטוח לא היה "בשל" דיו לניתוח. גם פה תוכל חברת הביטוח לטעון שמקרה הביטוח איננו ניתוח הסרת הירוד, אלא המצב הרפואי שאירע לפני מועד תחילת הביטוח, ולהימנע על ידי כך מלשלם את תגמולי הביטוח למבוטח.
לסיכום
מאמציו הכנים של המפקח על הביטוח לסתום חורים ביטוחיים אליהם יוכלו חברות הביטוח לחמוק במקרי תביעה, אמורים היו להביא למצב בו לא יצטרך הציבור הרחב לדאוג מפני מניפולציה ביטוחית. למרות המאמצים הללו, מסתבר שהמקוריות והתחכום אינם נעדרים משורותיהן של חברות הביטוח, ועל כן טוב ייעשה הציבור אם ייעזר בייעוץ מקצועי בטרם ירכוש לו פוליסת ביטוח. בעיקר חשוב הדבר בפוליסות קולקטיביות, שם התקנות גמישות וניתנות לשינוי, ובהן בעל הפוליסה לוקח על עצמו אחריות על מספר גדול ורב של מבוטחים תמימים.