חזרה לחדשות היום

כך תממשו את זכויותיכם הרפואיות – ללא עלות

אנחנו משלמים כל חיינו לחברות הביטוח, אך פעמים רבות מדי ברגע האמת נותרים בלי הכיסוי הביטוחי. הכירו את הארגונים הפועלים למיצוי זכויותיכם – מבלי לגבות על כך כסף
מאת עדי כץ 03/07/17
כך תממשו את זכויותיכם הרפואיות – ללא עלות
לאדם במצוקה קשה להתחיל להבין את שפת הביטוח. צילום: Shutterstock

 

 

ביטוח הוא עסקה די משונה, כשחושבים על זה. אנחנו משלמים ומשלמים אבל מקווים לא לקבל את התמורה – כלומר מעדיפים שלא יישרף לנו הבית או חלילה שנזדקק להשתלת כבד בחו"ל. כך מקווה גם הצד השני - חברת הביטוח.

 

המוצר שאנחנו רוכשים כשחותמים על פוליסת ביטוח זו או אחרת הוא בעיקר שקט נפשי, עניין שאין לזלזל בו. מצד שני, אם הצרה חלילה נופלת עלינו, אנחנו בהחלט מקווים לקבל את הכיסוי הכספי המובטח. אלא שלא תמיד זה עובד כך, בין אם בגלל האותיות הקטנות של פוליסת הביטוח שלא היו ברורות לנו עד הסוף, בין אם בגלל שהסתבכנו עם הטפסים ובין אם משום שחברת הביטוח חומקת מתשלום, בשיטות שאין למבוטחים דרך לפצח – בוודאי לא כשהם נתונים בעיצומו של משבר.

 

זה מה שקרה לא' (השם המלא שמור במערכת), כשאחותו בשנות השלושים לחייה החולה במחלה נדירה סבלה מהחמרה במצבה. "הרופאים ראו שלטיפול שניתן לה עד היום אין השפעה חיובית, והמליצו על תרופה ניסיונית שלא מוגדרת בסל הבריאות לטובת המחלה", הוא מספר. "מיותר לציין שכל מנה מהתרופה עולה אלפי שקלים". 

 

בני המשפחה פנו לקופת החולים בבקשה לממן את התרופה, אך נענו בשלילה. השלב הבא היה חברת הביטוח, בה מבוטחת החולה בביטוח רפואי פרטי. "גם חברת הביטוח ענתה בשלילה", מספר א'. "מכיוון שהתרופה לא מאושרת לטיפול במחלה בארץ או מטעם ה-FDA האמריקאי, הודיעו לנו בחברה שלא מממנים ולא מוכנים לשאת בעלות הטיפול".

 

כשהיו כבר לקראת ייאוש, הגיעו בני המשפחה לחברה לתועלת הציבור "ממש", המסייעת במימוש זכויות רפואיות בחברות הביטוח ללא תשלום. הם פנו לעמית לניר, מפעיל פעילות העמותה, וא' מספר בכנות שלא חשב כי ממנו תגיע הישועה, אבל הרגיש שאין לו מה להפסיד.

 

 

"בזמן מצוקה יש קושי בהבנה ובמיצוי הזכויות הרפואיות"

 

האם קראתם את כל האותיות הקטנות? צילום: Shutterstock 

 

 

 

לניר עבר על פוליסת הבריאות הפרטית של החולה, והפנה את בני המשפחה לסעיף בפוליסה, שגרם בסופו של דבר לחברת הביטוח לאשר את התרופה. "זה הציל אותנו", אומר א', "נוכחתי לגלות שיש אנשים אכפתיים, שמתגייסים בכל כוחם לסייע. זה אולי נשמע נדוש, אבל הם עושים עבודת קודש".

 

"ממש", שהחלה לפעול באוקטובר 2016, היא מוסד ללא כוונת רווח, שנועד לסייע למבוטחים בחברות ביטוח פרטיות לקבל את זכויותיהם בתחום הרפואה והסיעוד. "מניסיוננו", אומר לניר, המפעיל את פעילות הארגון בשכר, "בזמן מצוקה רפואית או מצב סיעודי יש קושי עצום בהבנה ובמיצוי הזכויות הרפואיות מהגופים השונים, כמו הביטוח הלאומי, קופות החולים וחברות הביטוח.

 

"רבים נאלצים משום כך להיעזר בשירותיהם של מתווכי זכויות רפואיות בשוק הפרטי, שגובים עמלות גבוהות. גם אם העמלה היא על זכויות שמושגות בפועל, עדיין מדובר בסכום כסף שנגרע מהמשפחה".

 

"ממש" מעניקה את שירותיה בחינם, בזכות כספי תרומות, בעלי תפקידים בכירים העושים את עבודתם בהתנדבות (למעט לניר) ואנשי מקצוע כמו עורכי דין ורואי חשבון, המספקים את שירותיהם פרו-בונו (ללא עלות). בנוסף לסיוע הפרטני, עוסקת העמותה בהסברה ובהפצת מידע לגבי זכויות רפואיות וסיעודיות.    

 

לניר (44), בעבר עובד חטיבת הבריאות בסוכנות ביטוח גדולה, בין השאר כיועץ משפטי, החליט לפני כשנתיים "לחצות את הקווים". "הבנתי את הכוח של ידע בנושא זכויות בריאות וסיעוד", הוא מספר, "והחלטתי שאני רוצה להעביר אותו לציבור. התחברתי לתורמים והקמתי את 'ממש', כדי לתת מידע חינמי ולסייע למבוטחים למצות את הזכויות מול חברות הביטוח הרפואי הפרטיות, בלי שיזדקקו לחברות מיצוי זכויות הגובות על כך תשלום".

 

החברות הפרטיות הללו מציעות קיצור הליכים בנבכי הבירוקרטיה, מעזרה במילוי טפסים ובניית תיק רפואי, דרך הכנה לוועדה רפואית ועד להשגת אחוזי נכות, קצבת סיעוד או זכויות לחולים כרוניים, כאמור - תמורת עמלה.

 

 

גם המוסד לביטוח לאומי מפעיל שירות חינמי בתחום 

 [#middleBanner] 

לצידן פועלים גם גופים המייעצים בנושאי זכויות, שאינם גובים כסף עבור שירותיהם. "יד מכוונת" של המוסד לביטוח לאומי, למשל, הוא גוף המסייע בהגשת תביעה והכנת התיק הרפואי בביטוח לאומי, בהסבר על תהליך הטיפול בתביעה ובמתן הדרכה אישית על התנהלות והופעה בפני ועדה רפואית.

 

"האגודה לזכויות החולה בישראל", שחברים בה למעלה מ-50 ארגונים ועמותות חולים, פועלת גם היא ללא תשלום לשמירה ומימוש זכויות המטופלים במערכת הבריאות, קופות החולים ובתי החולים. האגודה מסייעת במתן מידע על זכויות ומטפלת במקרים פרטניים של הפרת זכות רפואית.

 

תמונה מלאה ללא עלות על מגוון הזכויות הקיים, אפשר לקבל גם באתר "כל זכות", ה"גוגל" של הזכויות בישראל, המכסה את כל הספקטרום - מתעסוקה וזכויות עובדים ועד גירושין. האתר אף כולל פורטל לאזרחים ותיקים ופנסיונרים, ושותפים לו גופים רבים, בהם משרדי ממשלה, גופים ציבוריים, מוסדות אקדמיים, רשויות מקומיות ועמותות התנדבותיות.

 

"ההתמחות שלנו היא עבודה מול החברות המשווקות ביטוח רפואי או סיעודי, פרטי או קבוצתי", מסביר לניר. "מצאנו שנושא ביטוחי הבריאות והסיעוד הוא עולם שלם של זכויות, שאין שום עמותה שמטפלת בו, למרות שהנושא רלוונטי מאוד לאנשים מבוגרים. יש היום בישראל למעלה מארבעה מיליון אנשים מבוגרים שקנו ביטוח סיעודי דרך קופת החולים, אבל כשהם צריכים לממש אותו הם עומדים מול חברות הביטוח, לא יודעים איך להתנהל ולא תמיד מקבלים את מה שמגיע להם".

 

 

"שפת הביטוח היא שפה בפני עצמה"

 

בפוליסת הביטוח מעורבת שפה משפטית, ולהתחיל ללמוד אותה בשעת צרה זה לא הזמן. צילום: Shutterstock

 

 

בנוסף להם, יש כמיליון וחצי אנשים בישראל המבוטחים בביטוחי סיעוד פרטיים או קבוצתיים, ושלושה וחצי מיליון נוספים המבוטחים בביטוחי בריאות פרטיים או קבוצתיים. "הבעיה היא שאנשים לא יודעים איך להשתמש בביטוח שיש להם", אומר לניר. "הם לא יודעים לשאול את השאלות הנכונות, לקרוא את כל הסעיפים בפוליסה. לפעמים אפילו לא בקיאים בשפה העברית".

 

מה עושים במקרה כזה?

 

"ברגע שאדם פונה אלינו אנחנו מיידעים אותו מה הוא יכול לקבל מהפוליסה שלו, גם אם זה לא רלוונטי לו כרגע. אנחנו עוזרים למצוא את הטפסים הנכונים, להגיש תביעה כמו שצריך, לדבר עם אנשי חברת הביטוח בשפה שהם מבינים. האינטרס שלנו הוא שאנשים יקבלו את מה שמגיע להם. 

 

"שפת הביטוח היא שפה בפני עצמה. כשאני הולך למוסך או לטכנאי מחשבים, אני לא מבין את השפה שלו וצריך להחליט האם אני סומך עליו או לא. כך גם בביטוח, זה תחום שצריך להכיר אותו, מעורבת בו הרבה שפה משפטית ולהתחיל ללמוד אותה כשהאדם בצרה זה לא הזמן. המבוטח רק רוצה לפתור את הבעיה שלו".

 

מרבית הפניות המגיעות ל"ממש" הן מאנשים שזקוקים לסיעוד, אבל גם מכאלה שלא אישרו להם תרופה מסוימת או ניתוח. "אלה אנשים שמשלמים כל החיים, וברגע האמת יותר מדי פעמים לא מקבלים את מה שמגיע להם, לא מצליחים להתמודד עם הניירת - ומתייאשים".

 

למה בעצם יש צורך בביטוח פרטי, הביטוחים המשלימים של קופות החולים לא מספיקים?

 

"לצערנו יש יותר מדי קטסטרופות, שסל הבריאות והביטוח המשלים של קופות החולים לא מספיקים כדי לכסות אותן. אני מכיר אישית אנשים שחייהם ניצלו, בזכות ביטוח הבריאות הפרטי או הקבוצתי. זה בהחלט דבר נחוץ".

 

 

עשיתם תאונה - ומי ישלם את הוצאות המחייה?

לחיות עד 150 שנה? זה אפשרי

"לו הייתי נבדק בזמן, הייתי מציל את עצמי"

האותיות הקטנות של המבצעים הגדולים

10 הנחות שכל פנסיונר חייב להכיר

 

הצטרפו לקהילת הבריאות של מוטק'ה

הצטרפו לקהילת הצרכנות של מוטק'ה

 

1  תגובות 0 אהבו


התמונה של תגונה
רייצל1 16/07/17
יישר כח ל "ממש". בעולמנו צריך אנשים כמוכם כאשר יש מסביב "כרישים" גדולים שכל עניינם הוא רווח על חשבון האזרח. אשמח מאוד להעזר בשרותכם בבוא העת [שלא נזדקק].
קישור:
הקלד כתובת לסרטון יוטיוב:
עוד בחדשות היום

מימוש זכויות ניצולי שואה: המדריך המלא
יום השואה מזכיר לנו שבישראל נותרו רק כ-150 אלף ניצולים. כמעט מדי ערב אנחנו נחשפים בתקשורת לניצולים רבים...
לקריאת הכתבה
בחירות עכשיו: למי אתן את הקול שלי?
אילנה אליאב, 67 מרחובות, נשואה ואימא לארבעה, סבתא לתשעה נכדים. אחרי שהיתה מורה במשך 40 שנה וגם בשליחות...
לקריאת הכתבה
מה מבטיחות המפלגות לבני הגיל השלישי?
גשם הזלעפות שהיה כאן בשבוע שעבר לא הפריע לבני הגיל השלישי להגיע למרכז הכנסים במועצה לישראל יפה בפארק...
לקריאת הכתבה
למעלה
חזרה