מדוע משליכים אותנו לעת זקנה?

אמירה גבאי יושבת לצד אמה, הלינה גרינברג, ומלטפת את ידה. "אמא", היא לוחשת, "אני כאן. הכל בסדר". מבטה של האם נעוץ בנקודה דמיונית באוויר. בכל בוקר באה גבאי אל "בית ההורים - גלי האופרה" במרכז תל אביב. כשהחליטה, לאחר התלבטויות רבות, להכניס את אמה למוסד סיעודי, הקרבה למקום היתה לה חשובה. "אמא נשארה לידי", היא אומרת, "היינו תמיד מאוד קשורות". גבאי, בת יחידה, בעצמה כבר לא אשה צעירה ולמרות ניסיון החיים - שום דבר לא הכין אותה להתמודדות הנפשית המתישה והכואבת, הכרוכה בטיפול בהורה סיעודי. גרינברג יושבת בכיסא נוח, לבושה בקפידה, נקייה ומסורקת. מדי פעם היא אומרת כמה משפטים, תלושים מהמציאות. "אני לא יודעת מה היא מרגישה", אומרת גבאי בעצב, "על מה היא חושבת, במה היא נזכרת. יום אחד כשבאתי, היא שמחה נורא ואמרה לי: 'טוב שבאת, צריך למהר, ללכת ולהירשם לבית הספר'". עד לפני שנתיים התגוררה גרינברג ברחוב שלמה המלך בתל אביב. דירתה הקטנה והמטופחת היתה כל עולמה. פעמיים ביום היתה יוצאת לבית קפה קרוב, תמיד לבושה באלגנטיות, מלווה בעננת בושם מתקתק. גבאי מספרת על אשה חדת מחשבה ואינטליגנטית. "פולנייה אמיתית", היא אומרת ולרגע מרשה לעצמה לחייך.
עוד כתבות בנושאי ביטוח סיעודי וסיעוד


כל מה שרציתם לדעת על ביטוח סיעודי



כמה עולה אישפוז סיעודי



נעזר בקביים או הליכון? - לא תקבל גימלה סיעודית



אין לגבות פרמיה לאחר שהמבוטח הפך לסיעודי

גרינברג ניצולת שואה, את כל משפחתה איבדה שם. "בפברואר לפני שנתיים", מספרת גבאי, "באתי אליה הביתה ואני יושבת מולה ומדברת איתה ופתאום היא שואלת אותי: 'מי את?'" ההידרדרות היתה מהירה. בבית החולים איכילוב אובחן דימום מוחי. "זה מעבר חד", אומרת גבאי. "פתאום צריך חיתולים". היא מספרת בכאב על הרצון להיות סביב ההורה החולה 24 שעות ביממה, על התשישות הנפשית והפיזית, הדאגה האינסופית ורגשי האשמה שהיו מנת חלקה. לאחר שנה שבה טיפלה באמה בביתה והעסיקה גם מטפלת, היא קרסה תחת הנטל ובלב כבד העבירה אותה למוסד מתאים. היא לא מתחרטת על החלטתה. ב"גלי האופרה" היא בת בית, המקום מקרין חמימות, הצוות קשוב והטיפול מסור, "ולי יש קצת יותר אנרגיות", היא אומרת. אך מאבקה למען איכות חייה של אמה ושמירה על כבודה וזכויותיה לא תם. הוא בעצם רק החל. משנת 99' שילמה גרינברג לביטוח סיעודי באמצעות קופת חולים כללית, שבה היתה חברה. כשביקשה בתה את תגמולי הסעד מחברת הביטוח דקלה, כ-3,500 שקל בחודש למשך שלוש שנים, נדהמה לקבל תשובה שלילית. גבאי מוציאה מכתב קצרצר שקיבלה מחברת הביטוח. שם, בחמש שורות יבשות, טוענת החברה כי התברר לה שגרינברג אינה שולטת על סוגר השתן כבר מספטמבר 96', טרם היותה מבוטחת, ושהיא סובלת גם מדיכאון ומחרדה ומטופלת תרופתית. לכן, החליטה החברה על ביטול הפרק הסיעודי בביטוח החל מתאריך ההצטרפות ומשיבה לה את הכספים שהפקידה. את המכתב חותמת חברת הביטוח ב"ברכת בריאות איתנה".


"מה ששבר את גב הגמל היו שלוש המלים הללו, 'בברכת בריאות איתנה'", אומרת גבאי. "החלטתי לא לשתוק. למי הם מאחלים בריאות איתנה? לאשה בת 82, ניצולת שואה עם דמנטיה שבקושי מתקשרת?" בשבוע שעבר הגישה גבאי תביעה לבית משפט השלום בתל אביב על הפרת פוליסת ביטוח, באמצעות עו"ד דוד פייל המתמחה בתחום. בגוף התביעה נטען כי גרינברג, בעת קבלתה לביטוח, שלטה על סוגר השתן וכך היה עד לאשפוזה ב-2007. אשר לבעיות הדיכאון נטען, כי האשה היא ניצולת שואה, שכרבים במצבה סובלת מבעיות הנובעות ישירות מהזוועה שעברה. עוד נטען כי אין קשר בין מצבה הדיכאוני למצבה הסיעודי. בדקלה מבקשים להדגיש, כי הם דווקא קשובים לבעיות של המבוטחים החולים. "בשנת 2000 עשינו שינוי ביחד עם המפקח על הביטוח באוצר", אומר פרדי רוזנפלד, משנה למנכ"ל דקלה ומבוני תוכנית הסיעוד. "הוחלט שגם אם נרשמת והיתה לך דמנטיה או אלצהיימר, אנחנו - למרות שלא מקבלים אנשים עם מחלות אלו - נחזיר להם, כשיהפכו לסיעודיים, גמול מופחת. במקרה של הלינה גרינברג, אילו היתה לה רק מחלת נפש היא היתה מקבלת כיסוי חלקי, אך אצלה היתה גם בעיה נוספת של שליטה על סוגרים, ולכן לא מגיע לה כיסוי". "אמי היא מהדור שלא לקח אגורה שחוקה מהמדינה", אומרת גבאי בזעם עצור. "כשעלתה ארצה היא גרה במעברה בבת ים ועבדה בניקיון. כל חייה היא וגם אבי עבדו למחייתם ושילמו מסים. ופתאום, כשאתה מבקש את מה שמגיע לך, זורקים אותך מכל המדרגות, מתוך הנחה שלא תיאבק".
מהו ביטוח סיעודי?
ביטוח סיעודי הוא חוזה עם חברת הביטוח, שעל פיו אדם משלם סכום כסף חודשי וחברת הביטוח מתחייבת להשתתף בעת הצורך במימון של אשפוז סיעודי או טיפול סיעודי בבית. הסיכוי שאדם מעל גיל 65 יהפוך לסיעודי הוא כ-16 אחוז. הטיפול בקשיש סיעודי הוא נטל כלכלי לא פשוט עליו ועל משפחתו. שכירת שירותיו של מטפל מחו"ל, אם משלמים לו כחוק, עשויה להסתכם ב-5,000 שקל בחודש. מחיר אשפוז במוסד סיעודי נע מ-8,000 שקל בחודש עד כפליים מזה ולעתים יותר. גמלת סיעוד של הביטוח הלאומי מכסה רק חלק קטן מהצרכים, וגם זאת - רק לקשישים שעומדים ב"מבחן הכנסות" ואינם מאושפזים במוסד. בעידן הרפואה המתקדמת, אדם הזקוק לעזרה סיעודית יכול לחיות שנים רבות והנטל הכלכלי עלול להימשך בהתאם ולרושש את המשפחות. זו כנראה הסיבה העיקרית לכך ש-3.7 מיליון ישראלים, על פי נתוני האוצר, מבוטחים בביטוח סיעודי; רובם דרך קופות החולים והשאר בביטוחים קבוצתיים במקומות עבודה או בביטוח פרטי. רוב המבוטחים, 1.9 מיליון, הם חברי קופת חולים כללית ומבוטחים בחברת הביטוח דקלה. כללית מחזיקה ב-35 אחוזי בעלות על דקלה, יחד עם חברת הביטוח הראל (65 אחוז). אך דווקא נגד כללית ודקלה מצטברו עוד ועוד תלונות. בארבע השנים האחרונות זרמו אל הפיקוח על הביטוח באוצר מאות תלונות נגד דקלה וכללית, רבות מהן בגלל הגדרת "מצב רפואי קודם". להבדיל מפוליסת ביטוח פרטית, שלפני החתמתו עליה נדרש המבוטח להצהיר הצהרת בריאות מקיפה, חברי כללית לא התבקשו לעשות זאת. הם קיבלו טופס שעליו, תחת הכותרת "בקשה להצטרפות לכללית מושלם ובקשת הצטרפות לביטוח סיעודי", נדרשו רק לחתום. רק בתחתית הדף, באותיות קטנות ובשורות צפופות, רשומה "הערה חשובה". מפורטת שם רשימה ארוכה של מחלות ואירועים רפואיים, שאם אחד מהם התגלה אצל המבוטח בטרם הצטרפותו - אין הוא זכאי להיות מבוטח בביטוח סיעודי.
משרד האוצר: רבים מאלו שחתמו, לא קראו את האותיות הקטנות
במשרד האוצר משוכנעים כי רבים שחתמו על הטופס לא קראו את האותיות הקטנות ולא היו מודעים לסייג. "גם אנשים בני שמונים, שלא דוברים עברית, הוחתמו על הטופס", אומרים שם. בעת הצורך, כשמבוטח כזה מבקש לממש את הביטוח, הוא מאשר למעשה לדקלה לבדוק את תיקו הרפואי כדי למצוא שם מחלה שתאפשר לה למנוע ממנו את הגמלה המיוחלת; ממש כמו הדיכאון של הלינה גרינברג ודלקת הפרקים של שלמה רובינשטיין. במקרים כאלה צריכה החברה להחזיר את דמי הביטוח ששילם אותו קשיש, והיא נפרדת ממנו בידידות ובאיחולי החלמה מהירה. "רוב המבוטחים שמזרימים להם את כסף הפרמיות בחזרה חושבים שזה בסדר, 'לפחות החזירו לי את הכסף'", אומר עו"ד פייל. "וזה ממש לא בסדר. כי הם שילמו פרמיות ועכשיו הם נשארים בלי ביטוח ובלי גמלה, ואף חברה לא תבטח שוב אדם קשיש וחולה". עו"ד און תבור מספר, כי לאחר שהגיש (יחד עם עו"ד שגית קליין חודורוב) את התביעה הייצוגית בשם שלמה רובינשטיין, פנו אל משרדו עשרות קשישים סיעודיים ובני משפחותיהם שדקלה דחתה את תביעתם. "במשך שלושה שבועות המשרד הוצף בטלפונים", הוא מספר. "שכרנו מתמחה שישבה וענתה לכל טלפון כזה ושמעה כל מקרה. בתור אזרח אני מודאג. יש כאן קבוצה לא מבוטלת של קשישים שהיו בטוחים שהם מבוטחים וששילמו מדי חודש פרמיה כדת וכדין". בדקלה מסבירים שזוהי תוכנית הסיעוד הגדולה בעולם, ובה שני מיליון מבוטחים שרובם לא ימצאו אכסניה בשום חברת ביטוח אחרת, בגלל מצבם הבריאותי. בחברה דוחים את הטענה כי המבוטחים לא היו ערים לאותה "הערה חשובה" המגבילה את הביטוח. "זה נמצא ליד מקום החתימה", הם אומרים. מנתונים ראשונים שהם חושפים, עד היום קיבלה החברה 30 אלף תביעות ובכל חודש היא משלמת תגמולים ל-5,000 מבוטחים. ב-2007 שילמה דקלה 150 מיליון שקל לאנשים במצבים סיעודיים. רק לבסוף, בחצי פה, מסכימה הנהלת החברה לחשוף, כי מתוך התביעות, כשליש נדחות משלל סיבות. המפקח על הביטוח באוצר, ידין ענתבי, מודע לבעיה ויצא למאבק בביטוחים הסיעודיים של קופות החולים. זה התחיל במכבי. במשך שנים, ביטחה מכבי בעצמה את חבריה בביטוח סיעודי. הפיקוח על הביטוח טען שיש כאן ניגוד עניינים והורה למכבי להוציא את ענייני הביטוח למכרז. מכבי סירבה, עתרה לבג"ץ והפסידה. לפני שבועיים, המאבק שארך שנים הגיע לסיומו, כשחברת כלל זכתה במכרז היוקרתי על מתן שירותי הביטוח ל-1.3 מיליון חברי מכבי המחזיקים בביטוח סיעודי. ניגוד עניינים קיים, לדעת בכירים באוצר, גם בקופת חולים כללית, המחזיקה ב-35 אחוז מהבעלות על חברת הביטוח דקלה, שמבטחת את חברי הקופה. לפני חודשים אחדים הורה ענתבי לכללית למכור את אחזקותיה בדקלה. הכללית סירבה. היום מתקיימים מגעים לסיים את העימות לשביעות רצונו של האוצר, היודע כי פסיקת בג"ץ בעניין מכבי מהווה תקדים המחזק את עמדתו.
מה לוודא לפני שמצטרפים לביטוח סיעודי
?
ד"ר אודי פרישמן, יועץ בתחומי ביטוח וניהול סיכוני בריאות, מציע כמה טיפים למבקשים להבטיח את עצמם מפני סיכונים בביטוח סיעודי
* למלא הצהרת בריאות - "בכדי שחברת הביטוח לא תבוא ותטען שלא הצהרת על בעיה כזאת או אחרת ולכן לא תכסה אותך". * לא לקבל "החרגות" - "כלומר, אם חברת ביטוח מסכימה לבטח אותך, אבל בתנאים מסוימים - לדוגמה, בעיות גב היא לא תבטח - לא להסכים לזה. כי אחר כך יתחיל הוויכוח אם המצב הסיעודי נקבע בגלל בעיות בגב או לא". * לעשות ביטוח סיעודי מגיל צעיר - "בגלל תאונות ומחלות גם אנשים צעירים יכולים להפוך לסיעודיים, ואז הקטסטרופה גדולה יותר, כי תוחלת החיים ארוכה יותר ומישהו צריך לממן אותה". * לדאוג שהביטוח יכסה יותר משלוש שנים של גמלה - "קשישים רבים חיים יותר משלוש שנים לאחר שהוגדרו סיעודיים, ומה עושים כשהגמלה מסתיימת בתום שלוש שנים?" לכתבה המלאה -
לחצו
(אסתי אהרונוביץ' - הארץ)



להתייעצות עם מומחי מוטק'ה:


פורום דע את זכויותיך בגיל השלישי



פורום זכויות ושירותים לאוכלוסיה המבוגרת



פורום זכויות משפטיות לאוכלוסיה המבוגרת



פורום יעוץ לקשיש - ביטוח לאומי



פורום יעוץ משפטי כללי