מהי "הסיבה הבלעדית" לנכות

זרעי החמקנות טמונים בפוליסות הביטוח כבר בניסוחן. הנה לדוגמה פוליסות הביטוח לנכות מתאונה הרווחות בשוק. הן מכילות תנאי הדורש כי התאונה תהיה הסיבה הבלעדית לנכות. לכאורה, תנאי תמים. למעשה, חברות הביטוח הכניסו תנאי זה לפוליסות כדי לרוקן אותן מתוכן. שהרי הנכות הנגרמת למבוטח בתאונה מושפעת תמיד מגורמים מצטברים. לא רק מהתאונה עצמה, אלא גם ממצבו הגופני והנפשי של הנפגע ערב התאונה. המקרה של ניסים חזן שיובא מייד מבהיר זאת היטב. חזן לקה באוטם שריר הלב כאשר הרים במקום עבודתו משא כבד. לאחר טיפולים ממושכים נותר חזן עם נכות צמיתה של 25 אחוז. הביטוח הלאומי הכיר בכך שהאירוע מהווה תאונת עבודה. לחזן הייתה פוליסת נכות מתאונה בחברת הביטוח הראל. חזן פנה להראל וביקש כי זו תשלם לו את סכום הביטוח המתאים לשיעור נכותו. לא סכום גדול במיוחד בהתחשב בנזקי האירוע הטראומתי שעבר עליו: כ-25 אלף שקל. הראל השיבה את פניו ריקם. הפוליסה שלי, כך הסבירה הראל, דורשת כי התאונה תהיה הסיבה הבלעדית לנכות. הראל התבססה על העובדה שהרופאים אבחנו אצל חזן טרשת עורקים רבת שנים. הרמת המשא הכבד, אם כן, אינה הסיבה הבלעדית לאוטם. לא עזרה העובדה כי הביטוח הלאומי הכיר באוטם כנובע מתאונת עבודה.


המחלוקת בין הצדדים הגיעה אל שולחנה של השופטת זהבה אגי, מבית משפט השלום בתל-אביב. השופטת אגי התבססה על חוות דעתו של המומחה לקרדיולוגיה פרופסור אליעזר קפלינסקי. כל אדם העובר אוטם בשריר הלב, מסביר המומחה, סובל ברקע מטרשת עורקים. אולם הטרשת כשלעצמה, ללא טריגר המערער את יציבותה, אינה גורמת לאוטם. רק טריגר בדמות מאמץ חריג, נפשי או פיזי, המביא לקצב לב מהיר, לעלייה בלחץ הדם ולהתכווצות כלי הדם, מערער את יציבות הטרשת. או אז ציפוי הטרשת מתבקע ותוכנה נחשף לזרם הדם. כתוצאה מכך נוצר קריש דם הסותם את העורק הכלילי. מחוות דעת זו של פרופסור קפלינסקי ומחוות דעת נוספת של פרופסור שלמה שבלת, מומחה מטעם הביטוח הלאומי, למדה השופטת כי קיים קשר סיבתי בין המאמץ הפיזי החריג שביצע חזן בהרמת מכונת הצילום לבין האוטם בו לקה. לו הרמת המשא הכבד הייתה הסיבה הבלעדית לאוטם, טענה הראל, ניחא. אולם, מזכירה הראל לשופטת, הפוליסה שלי דורשת בלעדיות. גם אם הרמת המשא הכבד היוותה טריגר להתקף הלב, היא לא הייתה הגורם הבלעדי להתקף הלב. הוא הצטרף לטרשת שהתפתחה אצל חזן במהלך השנים. השופטת אגי הזכירה להראל כי בית המשפט העליון קבע כבר בעבר, שפרשנות חברות הביטוח לתנאי הבלעדיות מרוקנת מתוכן את הפוליסה. על פי פרשנותן, מלבד מקרים נדירים, לא יוכל איש לקבל את הפיצוי הנקוב בפוליסה, שכן תמיד יימצא גורם אישי נוסף, המיוחד לנפגע המבוטח, גורם שאלמלא היה קיים, הייתה תוצאת התאונה שונה. לפיכך, ממשיכה השופטת וקובעת, חברת הביטוח, בהתקשרה עם המבוטח, צריכה לקבלו על מעלותיו ועל חסרונותיו מבחינה בריאותית. משהוכח כי תאונה היא הגורם העיקרי והמכריע לנכות המבוטח, מתקיימת גם דרישת ה"בלעדיות" הקבועה בפוליסה, אלא אם כן המבוטח ידע כי מקנן בו פגם או ליקוי בריאותי שיש בו להשפיע על האפשרות כי תארע לו תאונה, או כי אם תארע תאונה ייפגע יותר מאשר ייפגע אדם סביר, ולא הודיע על כך לחברת הביטוח. במקרה זה, קובעת השופטת אגי, חברת הביטוח לא הוכיחה כי במועד עשיית הביטוח ידע חזן על מחלת טרשת העורקים המקננת בגופו וכי הסתיר זאת מהראל. בכל מקרה, לפי חוות דעתו של פרופסור קפלינסקי, מחלת טרשת העורקים היא מחלה אשר יכולה להתקיים במשך שנים רבות ללא התפרצות וללא ידיעתו של החולה. לאור נימוקים אלה חייבה השופטת את "הראל" לשלם לחזן את מלוא תגמולי הביטוח, בהתאם לאחוזי הנכות שנקבעו לו. יחד עם זאת, פסק הדין עדיין משאיר לחברת הביטוח פתח להתחכמויות. עדיין חברת הביטוח יכולה לטעון כי התאונה אינה "הגורם העיקרי והמכריע לנכות", כלשון השופטת. טענה שכזו מהווה פתח להתדיינויות עקרות. כל אחד יביא מומחה משלו ויתקיים ויכוח אינסופי אם התאונה היא גורם עיקרי או משני. צריך היה לאטום פתח זה סופית: רק אם חברת הביטוח תוכיח כי גם אלמלא התאונה היה המבוטח הופך לנכה במועד בו נפגע, אז ורק אז חברת הביטוח פטורה מתשלום.
עוד על זכויות משפטיות:


מתי מעביד רשאי לפטר ללא פיצויי פיטורין



הכנת צוואה - לעשות או לדחות
?


התמוטטות נפשית כתוצאה מפיטורין



צוואה ברורה - בעיקר למען המשפחה



הנחיות כלליות לגבי חתימה על הסכמים


להתייעצות עם מומחי מוטק'ה:

פורום זכויות רפואיות