מה עושים במקרה דחיית תביעה ע"י חב' הביטוח?

חברות הביטוח נוטות לדחות תביעות של מבוטחים, מארבעה נימוקים עיקריים. לכל נימוק יש את התרופות שלו, וכמעט בכל דחיית תביעה ניתן לקבל מחברת הביטוח חלק מהפיצויים אם לא את כולם. מאחר ולא תמיד דחייה או אישור של תביעה היא החלטה חד ערכית, פקידי התביעות בחברות הביטוח ייצגו את האינטרס של חברות הביטוח אבל חובה גם לבחון את הדחייה תוך ראיית האינטרס של המבוטח. אף פעם לא כדאי לקבל דחייה של חברת ביטוח כדבר מובן מאליו, כאשר חברת ביטוח דוחה תביעה בפוליסות בריאות, סיעוד, אובדן כושר עבודה וריסק היא עושה זאת מארבע סיבות עיקריות:
סיבה 1: 'מקרה הביטוח' לא התקיים כלל או לא התקיים במלואו
. ובעברית קלה - חברת הביטוח לא מקבלת את העובדות, ולגרסתה, מה שטוען המבוטח כלל לא קרה, או לפחות לא קרה כפי שהוא מציג את הדברים.
סיבה 2: דחייה בגין 'אי גילוי'.
ובעברית, המבוטח הסתיר פרטים רפואיים מעברו אשר משליכים ישירות על האירוע שבגינו הוא תובע את חברת הביטוח כעת. לטענת חברת הביטוח אילו הצהיר המבוטח על הפרטים הרפואיים הללו עם רכישת הביטוח, היא לא הייתה מקבלת אותו לשורותיה, או מחייבת אותו בפרמיה גבוהה בהרבה מזו ששילם בפועל. על כן חברת הביטוח לא אמורה לפצות אותו כעת.
סיבה 3: דחייה בשל אי עמידה בסייגים או חריגים המופיעים בפוליסה
. הכוונה היא בעיקר בסעיף 'החרגות', כלומר כל אותם תרחישים ומצבים, שחברת הביטוח ציינה במפורש, או במובלע, שהיא לא מתכוננת לפצות בגינם את המבוטח.
סיבה 4: פגיעה בגין פגם טכני
. בסעיף זה, תטען חברת הביטוח כי קיים פגם טכני בסיסי, כמו למשל אי תשלום הפרמיה על ידי המבוטח או ביטול הפוליסה.



לכל דחיה יש תרופה
לכל סוג של דחייה יש את התרופה העשויה לשנות את פני התמונה, ועל כן ההסתייעות במומחים לביטוח היא בעלת חשיבות עליונה בדרך להשגת פיצוי צודק.
קבוצה מס' 1: 'מקרה הביטוח' לא התקיים כלל או לא התקיים במלואו
על מנת לטפל בקבוצה זו של דחיות יש לעמת את חברת הביטוח עם רמת המוחלטות של המקרה הביטוח. קיימים מצבים שבהם קיומו או אי קיומו של 'מקרה הביטוח' הוא מצב מוחלט וחד ערכי, כמו במקרה מוות למשל, אך ברוב המצבים האחרים קיומו או אי קיומו של מקרה הביטוח איננו מוחלט כלל ועיקר. הדבר מתבטא למשל בהגדרת של 'מצב סיעודי'. הגדרת 'מצב סיעודי' ע"י הפוליסות ניתנת לאינטרפרטציה רחבה, ומאפשרת לחברת הביטוח לנצל את התחום האפור ולהימנע מלהגדיר את המבוטח כסיעודי. אומנם, משרד האוצר ניסה לקבוע כללים בנושא אולם במציאות לא תמיד קל לקבוע באופן חד ערכי מתי אדם יכול או לא יכול לבצע בדיוק חמישים אחוז מפעולות היום יום. מבוטח, או בני משפחתו שלא יבחנו את מצבו של המבוטח גם מזווית הראיה או מהאינטרס של הקשיש הסיעודי וישאירו את הקביעה בידי חברת הביטוח, עלולים שלא לקבל כל פיצוי למרות שהם מרגישים ומאמינים כי מדובר במצב סיעודי אמיתי לכל דבר ועניין. גם הגדרת 'מקרה הביטוח' בפוליסה למחלות קשות סובלת מהגדרה אשר ניתנת לפרשנויות. כך למשל כאשר נתבעת חברת ביטוח בגין התקף לב אותו עבר המבוטח, מייד מועלות על ידה שתי שאלות אוטומטיות: האם תרשים הא.ק.ג. עונה על הגדרת הפוליסה והאם מופיעים גלי Q? והאם הייתה או לא הייתה עליה ברמת האנזימים אצל המבוטח. מי שלא מצוי בנבכי הפוליסות לא מודע לכך שלא תמיד מתקיימות שתי הדרישות הללו שמופיעות בעיקר בהתקפי לב קשים שאינם מטופלים בזמן, ומעידות על נזק בלתי הפיך ללב. בכל המקרים האחרים, עלול המבוטח להידחות ללא כל פיצוי למרות שהוא חש ובטוח שהיה לו התקף לב. גם בקביעת מצב של אובדן כושר עבודה, ולא תמיד ניתן לומר בצורה נחרצת אם המבוטח נמצא במצב של אובדן כושר עבודה או לא ואם מגיע לו או לא מגיע לו פיצוי על מצבו. מחוסר המוחלטות והנחרצות הזו נהנות על פי רוב חברות הביטוח, המחזיקות מערך מעובה של מחלקות משפטיות, המסוגלות לנמק בצורה משכנעת, לפחות כלפי המבוטחים, מדוע לא מגיעים להם כספים.
דחייה בגין 'אי גילוי' ו'מצב קיים'
קביעת המומחים מטעם חברת הביטוח בנושא 'מצב קיים' או 'אי גילוי', גם היא לא תורה מסיני. כאשר חברת הביטוח דוחה תביעה מנימוק של 'אי גילוי', היא למעשה טוענת כי המבוטח לא מילא כיאות את הצהרת הבריאות שניתנה לו לפני הקבלה לביטוח, ולמעשה הסתיר ממנה מידע אודות מצבו הבריאותי האמיתי. למשל, אדם אשר יש לו היסטוריה של כאבים בחזה, ואשר מסתיר זאת מחברת הביטוח, עלול שתביעתו בגין התקף לב תדחה על ידי חברת הביטוח תחת הסעיף 'מצב קיים'. חברת הביטוח סוקרת בעת הגשת התביעה נגדה את תיקו הרפואי של התובע, ויכולה לגלות בקלות רבה כי המידע "המפליל" הוסתר ממנה. אך אין לומר נואש גם במקרים של דחיות מסוג 'מצב קיים' וניתן להתמודד עם הנימוק של 'מצב קיים' בשלוש דרכים: בחינת ההצהרה הרפואית ? יש לבחון בחינה מדוקדקת של הצהרת הבריאות שהתבקש המבוטח למלא עם כניסתו לביטוח. בבדיקה שכזו קיימת משמעות רבה לשאלה האם המבוטח נשאל את השאלות הנכונות, והאם הוא באמת הסתיר מידע במקרה של הבעיה הרפואית הספציפית שהוא כביכול לא גילה למבטח או פשוט לא נשאל לגביה. בחינת אבחונים שגויים - לא אחת קורה שרופא מציין במסמך רפואי אבחנה רפואית כלשהי ולאחר מכן אותה אבחנה מועתקת בין אם היא נכונה ואומתה ובין אם לא, ומלווה את גיליון הרפואי של החולה לכל חייו. על כן חשוב להבין האם המבוטח אכן סבל מאותה בעיה רפואית המצוינת בתיקו הרפואי, או שמא היה זה אבחון שגוי של הרופא אשר לא תוקן לעולם ולמעשה המבוטח כלל לא סבל מאותה מחלה. הסתרה מודעת של המבוטח ? גם כאן יש לבחון את השאלה, האם המבוטח היה מודע לבעיה הרפואית ממנה הוא סבל לכאורה עוד בטרם רכש את הביטוח. אם המבוטח לא ידע על הבעיה, אי אפשר להאשים אותו בהסתרה. למשל, פעמים רבות הבעיה ממנה סובל המבוטח מודגמת בנתונים מעבדתיים בלבד שאולי "שכבו" בתיקו הרפואי, אך אף גורם רפואי לא טרח להביא אותם לידיעתו ולהסב לגבם את תשומת ליבו של המבוטח.
סייגים וחריגים
הקבוצה השלישית של הדחיות היא בגין סייגים וחריגים. מדובר בנושא ה'החרגות' אותם מקרים אשר הפוליסה בפירוש, או במובלע, לא מכסה. לדוגמא, החרגה של מקרה ביטוח כתוצאה מהתאבדות, או החרגה לתאונות דרכים או תאונות עבודה, או מקרה ביטוח הנובע ממחלת נפש המוחרגת בפוליסה או בגין אלכוהוליזם, ובעיות בריאותיות הנגרמות בגללו. כך למשל אדם שנפגע בכבד כתוצאה משתיית אלכוהול, וברבות הימים הפך לחולה סיעודי. חברת הביטוח תיטה לדחות את תביעתו בטענה שהפוליסה מחריגה מקרה ביטוח הנובע מאלכוהוליזם. אולם הלכה למעשה כלל לא בטוח שהמבוטח הפך לסיעודי בגלל בעיית הכבד או בגלל האלכוהוליזם ממנו סבל. כך גם כלל לא בטוח שאדם ששתה אלכוהול בעברו יוגדר בהכרח כאלכוהוליסט. את הטענות הללו צריכה חברת הביטוח להוכיח, ומומחים רפואיים מטעם המבוטח יכולים בהחלט לטעון טענה הפוכה לחלוטין ואף לתת לה סימוכין.
דחייה בשל פגמים טכניים
פגמים טכניים המאפשרים לחברת הביטוח לדחות את התביעה הם לא מעטים וכוללים למשל מצבים של הפסקה קצרה ברצף תשלום הפרמיה או אף ביטול הפוליסה מסיבת טכניות כאילו או אחרות. גם כאן לא תמיד ההחלטה מי צודק היא מוחלטת. כך למשל ייתכן והפוליסה אכן בוטלה עוד לפני התביעה, אך היא בוטלה בצורה שאינה עומדת בהוראות החוק ועל כן המבוטח זכאי לפיצוי ולקבלת תגמולי הביטוח.
המסקנה
תפקידה של חברת הביטוח לשלם את התביעה כאשר מגיע. את ההחלטה מתי מגיע יבחנו הפקידים היטב דרך המשקפיים המייצגים את האינטרסים של בעלי המניות בחברות הביטוח. על המבוטחים להפנים זאת כחלק מחוקי המשחק. אך במקום לומר נואש, שווה לבדוק האם אכן נימוקי הדחייה חזקים ועולים בקנה אחד עם המציאות. חשוב לזכור כי האמת היא כמעט תמיד בעיני המתבונן, ולכל מצב ניתן לתת מספר רב של פרשנויות.
עוד על זכויות משפטיות בגיל המבוגר


דחו את תביעת הסיעוד שלכם?



זוגיות בגיל השלישי - ההשלכות המשפטיות



בעיות שפה ותרמיות ביטוחיות



התפטרות בשל מצב בריאתי לקוי



נכה במוסד אינו זכאי לגימלת נכה בביתו



תיקון צוואה כשהמנוח טעה בחישוב חלוקת רכושו



דין אלמנה ידועה בציבור כדין אלמנה שנישאה



קורבנות תאונות והקשר למחלות כרוניות קשות



מותו של קשיש אינו נחשב לאובדן חיים



ידועים בציבור: מבחינת מס זה כמו זוג נשוי



כשבית האבות מנצל מצוקת דיירת קשישה


להתייעצות עם מומחי מוטק'ה:


זכויות משפטיות לאוכלוסיה המבוגרת



יעוץ משפטי כללי