מוקשים בביטוח סיעודי

רבים מתעקשים, למרות קשיי הפרנסה, לשלם עשרות עד מאות שקלים בחודש, על מנת להבטיח לעצמם הזדקנות בכבוד ורוכשים ביטוח סיעודי. למעלה מ-30% מתביעות הסיעוד המוגשות, נדחות על ידי חברות הביטוח באופן מוחלט או באופן חלקי, הרבה פעמים בצדק. מומלץ לעולם לא כדאי לקבל דחיה של מבטח כדבר מובן מאליו, ותמיד יש מקום לבחון את הסיבות לדחיה ואת נימוקיה, בעיניים מקצועיות ומנוסות. ההסברים מדוע למבוטח לא מגיעים הכספים המובטחים בפוליסה, הינם מגוונים ומקוריים, והקשר בינם לבין המציאות הינו קלוש פעמים רבות. הבעיה של רוב המבוטחים היא, שהם אינם ערוכים להיאבק על זכויותיהם, אם בגלל מצבם הפיזי והמנטאלי הקשה, אם בשל חוסר הידע של בני משפחותיהם הסועדים אותם, ואם בגלל ההירתעות של ישראלים רבים להיכנס למאבקים משפטיים.
הגדרת תנאי הזכאות
חולה סיעודי מוגדר כאחד שאיננו מסוגל לבצע 2 או 3 מתוך 6 פעולות בסיסיות בחיי היומיום שלו: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, לאכול ולשתות, להתרחץ, ללכת ולשלוט על סוגרים. הגדרת הזכאות אינה חד ערכית, וניתנת לעתים קרובות לפרשנות. ככל שהבדיקה התפקודית נעשית על ידי אנשים פחות מקצועיים, היכולת למתן פרשנות לעמידה בתנאי הסף, יכולה להיות גדולה יותר. במקרים בהם חברות הביטוח דוחות את המבוטח, מתוך נימוק שהוא איננו "נחשב לסיעודי", מומלץ לפנות לייעוץ מקצועי, על מנת לבחון האם נימוקי הדחיה של חברת הביטוח, אכן יעמדו במבחן בית המשפט.



תשישות נפש
פוליסות סיעודיות מסוימות לא מכסות במוצהר מקרים של תשישות נפש, ובמקרים אחרים גם אם הפוליסה מגדירה תשישות נפש, טוענות חברות הביטוח שהמבוטח אינו עונה על הגדרת מקרה הביטוח, על פי תנאי הפוליסה. גם במקרה זה, הגדרת מקרה הביטוח אינה תמיד חד ערכית וניתנת לפרשנות. מובן שחברת הביטוח תיטה לפרש את מצבו הרפואי של המבוטח, על פי הבנתה. לכן יש מקום גם כאן ליעוץ מקצועי, על מנת להכריע אם אכן המבוטח סובל או לא סובל מתשישות נפש, וזכאי או לא זכאי לקבלת תגמולי הביטוח.
אי גילוי
טענת ה'אי גילוי' הינה טענה שכיחה, לדחיית תביעת המבוטחים הסיעודיים. למעשה בטענה זו טוענת חברת הביטוח, שהמבוטח סבל מבעיה רפואית מסוימת לפני שהצטרף לביטוח, לא הצהיר עליה למרות שהתבקש לעשות כן, ועל כן הוא נדחה רטרואקטיבית מלהיות זכאי לביטוח. חשוב מאוד לכל החותמים על כל סוג של ביטוח, להקפיד למלא בצורה מלאה ומפורטת מאד את כל ההיסטוריה הרפואית של המבוטח, מפני שעדיף תמיד להתמקח על תנאי הפוליסה בעת החתימה, מאשר להתעמת מול סתירות בין התיק הרפואי להצהרה הרפואית, כאשר המבוטח זקוק לכספים מחברת הביטוח. יחד עם זאת, גם כאשר נטענת טענה של אי גילוי מצד חברת הביטוח, אין לומר נואש. תקנות משפטיות וביטוחיות רבות לא ידועות למבוטחים, והם עלולים להאמין כי אכן לא מגיעים להם כספים, בעוד שלמעשה, אם תגיע דרישתם למתן פיצויים לבחינה מקצועית, קיים סיכוי שיקבלו מחברת הביטוח את הפיצוי המבוקש.
עוד כתבות בנושא זכויות משפטיות לגמלאים:


בעיות שפה ותרמיות ביטוחיות



התפטרות בשל מצב בריאתי לקוי



נכה במוסד אינו זכאי לגימלת נכה בביתו



תיקון צוואה כשהמנוח טעה בחישוב חלוקת רכושו



דין אלמנה ידועה בציבור כדין אלמנה שנישאה



קורבנות תאונות והקשר למחלות כרוניות קשות



מותו של קשיש אינו נחשב לאובדן חיים



ידועים בציבור: מבחינת מס זה כמו זוג נשוי



כשבית האבות מנצל מצוקת דיירת קשישה


החרגות חיתומיות
החרגה היא למעשה הוצאה של תחום מסוים מאחריות הביטוח, כפי שהיא נקבעת בתנאי ההצטרפות של המבוטח לביטוח. לרוב, בפוליסות סיעודיות לא נהוג לבצע החרגות חיתומיות אולם לעיתים, בעיקר בפוליסות ישנות יותר, ניתנו למבוטחים החרגות בתנאי הכיסוי. פירוש ההחרגה אינו פשוט, ולעיתים קרובות תעלה הטענה האם מקרה הביטוח, כלומר הפיכתו של המבוטח למבוטח סיעודי, נובעת ממחלה שהייתה מוחרגת או לא. גם כאן, בחינה מקצועית של טענות הביטוח, עשויות להפוך את הקערה על פיה, וליצור מצב שמבוטח שנדחה, יקבל את תגמולי הביטוח המגיעים לו.
סייגים וחריגים בפוליסה
פוליסות רבות עלולות להצטייר כמגינות על המבוטח מתרחישים רבים, אך בין דפי הפוליסה עלולות לבצבץ החרגות רבות, העלולות להשאיר את המבוטח ללא כיסוי ביום סגריר. למשל, פוליסות סיעודיות אשר מחריגות מצב סיעודי, אשר נגרם מסיבוכי הריון ולידה, או מאלכוהוליזם או ממצב נפשי ועוד. ראשית יש בהחלט מקום לבחון את ההחרגות והסייגים לפני רכישת הביטוח, ולרכוש את אותה הפוליסה שבה מספר הסייגים הנמוך ביותר. אבל, גם אם חלילה נדחית תביעה בטענה שמקרה הביטוח מוחרג, יש מקום לבחון בדיקה מקצועית, אם אכן נכונה טענת המבטח, ואם אכן המצב הסיעודי של המבוטח נובע ישירות מהבעיה המוחרגת. למשל אלכהוליסט שסובל משחמת הכבד, לא בהכרח יהיה סיעודי מבעיית הכבד שלו, אלא עשוי להיות סיעודי מסיבות אחרות. לסיכום חשוב לזכור: חברת הביטוח בוחנת את הזכאות של החולה הסיעודי מתוך האינטרס שלה, אולם מצב סיעודי הוא לא בהכרח מצב חד ערכי, ובחינה נוספת דרך משקפי האינטרסים של המבוטח, הכרחית בחלק גדול מהמקרים. לעולם לא כדאי לקבל דחיה של מבטח כדבר מובן מאליו, ותמיד יש מקום לבחון את הסיבות לדחיה ואת נימוקיה, בעיניים מקצועיות ומנוסות.