על תרופות לדילול דם

פרופ' קליינמן: היווצרות קרישים בדם היא אחת הבעיות הכי משמעותיות ברפואה כיום, משום שהקריש הראשוני נוצר תוך שתי דקות, מה שעלול לגרום לסתימת כלי דם קריטי. בדרך כלל אנחנו מדברים על כלי דם שקוטרם הוא בין 1 מילימטר ל-3-4 מילימטר לכל היותר, ולכן לא קשה לסתום כלי דם שכזה תוך דקה דקה וחצי בהיווצרות קריש והתוצאה היא הרת אסון. אם זה נזק ללב - אז זה נזק לבבי קריטי. זה יכול להיות התקף לב גדול, שעלול לפגוע באופן משמעותי ביותר באיכות החיים בגלל אי ספיקת לב, ואם זה כלי דם בראש - זה עלול לגרום לאירוע מוחי משמעותי, כשידוע שאירועים מוחיים כאלה הם הסיבה החשובה והעיקרית לנכויות בעולם. די לנו להסתכל באדם שמשותק בכל חלקי גופו וצמוד לכיסא גלגלים, כאשר יום קודם לכן היה חיוני לחלוטין ותיפקד במלוא מובן המלה, והכל בגלל קריש אחד קטן. פה המקום להדגיש, כי גם נוגדי קרישה, אם הם ניתנים בצורה נדיבה מדי, לא זהירה, עלולים לגרום לאותה התופעה, אבל דרך דימום. כלומר, אתה נותן יותר מדי נוגדי קרישה ואז יש נטייה קשה לדימומים, והדימומים הללו עלולים לגרום נזק הרבה יותר קשה מאשר הקריש עצמו. כך שאתה צריך להחליט מה אתה מעדיף - שהפציינט שלך אם כבר ייפגע יפתח קריש, או יפתח דימום. מובן שפה אנחנו הולכים על חבל דק וצריכים מאוד להיזהר, תוך מעקב מתמיד ומשמעותי. זאת גם הסיבה לכך שהיום הרבה חברות תרופות עוסקות בפיתוח תכשירים חדשים שצריכים לתת את התשובה לשתי הבעיות: אחת, שלא יהיו מסוכנות מדי, לא יגרמו לדימומים ולא להתפתחות קרישים, ומצד שני שיהיו נסבלות וקלות לנטילה על ידי החולה. ההיענות של החולה תהיה פשוטה, לא יצטרכו לטלטל אותו כל יומיים-שלושה עם בדיקות דם כאלה ואחרות. לא יצטרכו לומר לו: עכשיו אתה לא מאוזן, אתה כן מאוזן, תוסיף כאן, תוסיף שם, ועוד פעם לקרוא לו לבדיקות דם, וכך הלאה. זאת בעיה לא פשוטה, ולא תמיד רופא המשפחה, שהוא בדרך כלל אמון על האיזון הזה, מסוגל לעשות את זה בצורה יעילה נוכח העומס הגדול שיש לו במרפאה.
דנה הררי: כשאתה מדבר על מניעה, אפשר להסיק שאדם, גבר או אשה, מעל גיל מסוים חשוב שיתנו לו למשל אספירין
. פרופ' קליינמן: זו שאלה טובה מאוד. גם כאן יש אינדיקציות. האמת שהיום יש כבר בדיקת סקר שבודקת האם המטופל צריך או לא צריך אספירין, ואם הוא לוקח אספירין - האם באמת רמת האספירין בדם עושה את שלה בצורה יעילה. בדיקה זו בודקת למעשה את התפקוד המלא של הטרומבוציטים, אלה שצריכים להגיב (לעיתים יותר מדי) או לא להגיב לאספירין.
הררי הבדיקה נמצאת בסל?
פרופ' קליינמן: לא, הבדיקה הזו אינה מצויה בסל עדיין משום שהיא יקרה. יבוא יום והיא תהיה מצויה. יש מקומות במרכזים בארץ ומספר בתי חולים - בעיקר המכזיים - שמבצעים אותה. אם אנחנו מדברים על נושא של מניעה ובאמת רוצים לעזור, ראוי פעם אחת לשקול ולעשות כזאת בדיקה, שהיא בהחלט נותנת אינפורמציה בסיסית ראשונית שעל פיה אנחנו יכולים לשקול אם לתת אספירין או לא לתת, אם המינון מספיק או לא מספיק. נראה לעתים קרובות שישנם כאלה שמינון של 75 מיליגרם אספירין, אפילו פעם ביומיים, מספיק להם, לעומת אחרים שמקבלים 325 מיליגרם אספירין, שהוא מינון גבוה, ובכל זאת הם לא מספיק מכוסים מבחינת האנטי-אגריגציה, מבחינת האפקט האנטי-קרישתי. לדבר הזה יכולים להיות כל מיני הסברים, אם אלה הסברים גנטיים לתגובה של אספירין, אם זה העיכול של האספירין (יש כאלה שלא מעכלים אותו כמו שצריך, ואז הוא לא נכנס ברמה מספקת לדם), ויש כאלה שלא מגיבים לאספירין כלל. אנחנו יודעים כיצד להתמודד עם כל המצבים בצורה כזו או אחרת. בוודאי כשעומדת לרשותנו בדיקה כזו זה יותר קל ויותר פשוט.


כל זה לגבי האספירין ודומיו. הטיפול יכול להיות גם בפלביקס ברמה של ה-INR, זאת אומרת - קומדין. במקרה זה על אחת כמה אנחנו חייבים להעריך כשמישהו מקבל את התרופה האם הוא מקבל אותה כראוי ובמינון המתאים, מכיוון שאנחנו ממש הולכים על חבל דק. פחות מדי זו סכנה של קריש, יותר מדי זו סכנה של דימומים. הקומדין מושפע על ידי חומרים שונים שמכילים ויטמין K משום שהוא עצמו נוגד ויטמין K, וויטמין K הוא אחד הפקטורים לכך שאדם לא ספג טוב בתהליך הקרישה. ויטמין K חיוני מאוד בתהליך הקרישה ובלעדיו כמובן אנחנו לוקים בקרישת הדם - מה שכמובן מסוכן. אחד המקורות לוויטמין K הם ירקות ירוקים למיניהם, ועל כן בדרך כלל מזהירים את החולים לא לצרוך ירקות ירוקים. היום ישנה נטייה לא להקפיד על העניין הזה, אלא להקפיד על איזון טוב של INR עם או בלי ירקות ירוקים. אבל ברור שאם אתם רוצים בכל זאת לצרוך ירקות ירוקים - יש לצרוך אותם פחות או יותר בצורה סדירה ולא פעם ק"ג ולמחרת לא לצרוך בכלל, כי הדבר עלול לשבש לגמרי את הבדיקות והמעקב של INR.
הררי: המערכת אוהבת שיגרה.
פרופ' קליינמן: מערכת שהיא לא בריאה. ככל שאדם פחות בריא, כך הוא זקוק יותר לאיזון שהוא יותר ויותר קשה להשגה, ולכן צריך יותר ויותר להקפיד על שיגרה, כמו שיגרת ההזרקה של אינסולין על ידי חולי סוכרת. ככל שאדם יותר חולה, הוא למעשה הולך על חבל שנעשה יותר ויותר דק, וככל שהחבל יותר דק - כך עליך להכיר את שני הקצוות כדי למנוע מהחולה את הנפילה.
הררי: מי מנוע מליטול נוגדי קרישה?
פרופ' קליינמן: קודם כל כמובן אלה שיש להם ניסיון רע עם נוגדי הקרישה. למשל, כאלה שלקחו בעבר נוגדי קרישה וזה גרם להם לדימומים משמעותיים, אנמיה משמעותית, וכו'. לנוגדי קרישה יש תופעות לוואי שעלולות להיות מסוכנות. אדם עם אולקוס, עם כיב קיבה או תריסריון שהוא פעיל, אם ייקח נוגד קרישה כלשהו זה עלול לגרום לו לפתוח את הכיב ולגרום לדימום משמעותי, לפעמים לסכנת מוות משמעותית. בארה"ב למעלה מ-1000 איש ויותר מאבדים את חייהם מדי שנה בגלל אספירין בודד. לפעמים אספירין אחד עלול לגרום לדימומים ולשטף דם כל כך מאסיביים ממערכת העיכול, עד שהדבר גורם לסכנה ברורה. אלא שאת זה לא תמיד אפשר לדעת מראש. לכן צריך להיזהר מאוד האם להמליץ לאנשים באופן רוטיני לקחת אספירין. התשובה היא לא. אם יש סיבה נראית לעין - יש לשקול אותה, כל דבר לגופו של עניין.
הררי: כלומר, רצוי שההחלטה הזו תהיה בידיו של הרופא ולא החלטה אישית שלנו, כי שמענו ממישהו שהוא נוטל אספירין
. פרופ' קליינמן: נכון מאוד. בהחלט ראוי שהרופאים גם הם יתעדכנו בנושא הרחב והמעמיק הזה של נוגדי קרישה, כי לא תמיד כל הרופאים מעודכנים בעניין ולא תמיד לכולם יש את הזמן והסבלנות לאזן חולים עם קומדין וכיו"ב, כי חומרים אלה הם היום בבחינת כמעט ייהרג ובל יעבור. לכן צריך בהחלט לאמץ כללים חשובים ביותר ולהיכנס לעניינים האלה בעומק הראוי.
הררי: אז כשאנחנו חשים בראשנו לא ניקח אספירין?
פרופ' קליינמן: זה לא קשור, זה משהו אחר לגמרי. אני רוצה להבחין בין שני מצבים: אספירין זו תרופה טובה מאוד נגד כאבים, נגד דלקות אם יש דלקת חריפה, כולל דלקת פרקים. פעם נתנו אספירין נגד דלקת פרקים. היום יש המון תכשירים נוספים, שגם הם נוגדי קרישה, כמו וולטרן, ארביטרן, ארטופן, ועוד. זאת אומרת שאם אתה לוקח את התרופה - יש לך בעצם אפקט נגד קרישה כל זמן שהתרופה בגוף. אחרי שהיא עוזבת את הגוף כעבור מספר שעות, האפקט הזה בטל. לעומת זאת, לאספירין יש אפקט קרישה מיוחד במינו - הוא למעשה הורס את מחזור הטרומבוציטים, הנמשך שבעה ימים, ולכן אם לקחת אספירין והשגת את האפקט האנטי-קרישתי - האפקט הזה יפוג לא אחרי שהפסקת את האספירין, אלא כ-7 ימים אחרי שהפסקת לקחת את האספירין. לעומת זאת, אם לקחת את האספירין לצורך תרופה אנטי-דלקתית, או נגד כאבי ראש, תהיה לו השפעה נוגדת קרישה אבל היא זמנית בלבד. כמובן, מי שרגיש עלול לשלם מחיר. היכרתי לא מעט אנשים צעירים שהיו רגישים לאספירין, והם הגיעו למיון עם דימומים משמעותיים בקיבה גם אחרי שימוש חד-פעמי בתרופה, ולפעמים בקושי הצילו אותם. לכן, צריך מאוד לשקול כל תרופה ולא לקחת אותה סתם בגלל הפופוליסטיקה שלה. כל שיקול צריך להיות מקצועי, והרופא צריך להיות ער.
בכתבה הבאה: שאלות המאזינים לפרופ' קליינמן בנושא קרישיות הדם ובעיות אחרות. המעוניינים לפנות לתוכנית "גיל הזהב" - טל' 03-6960225