8 דברים שחשוב לדעת על ניוון מקולרי גילי

ניוון מקולרי גילי (AMD) הוא הגורם המוביל לפגיעה בראייה תפקודית ולאובדן ראייה מרכזית בקרב האוכלוסייה המבוגרת מעל גיל 50 בעולם המערבי. המחלה נובעת מפגיעה במקולה – האזור במרכז ברשתית האחראי על חדות הראייה – ולפיכך נפגעת היכולת לזהות פנים, לקרוא ולנהוג.

שכיחות המחלה עולה עם הגיל. לפי הערכות מכון העיניים הלאומי של ארה"ב (NEI) והאקדמיה האמריקאית לרפואת עיניים (AAO), בעוד שבקרב בני 50 עד 59 שכיחות המחלה עומדת על כ-2%, בגילי 65 עד 74 היא מגיעה לכ-10%, ומעל גיל 75 היא מזנקת לכ-30% מהאוכלוסייה.

מכיוון שהמחלה פוגעת ביכולות יומיומיות בסיסיות, הגילוי המוקדם בשלבים הראשונים – לפני שמתרחש נזק בלתי הפיך לרשתית – הוא בעל משמעות מכרעת לשמירה על תפקוד ועצמאות.

1. למחלה קיימות שתי צורות

לניוון מקולרי שתי צורות – מחלה "יבשה" ומחלה "רטובה". חשוב לציין, שבשתי הצורות המחלה עשויה להתקדם לאורך השנים ולגרום לירידה בלתי הפיכה בראייה. כמו כן ייתכן מעבר ממחלה יבשה למחלה רטובה. 

המחלה היבשה: זוהי הצורה הנפוצה ביותר, המהווה כ-85% עד 90% מהמקרים. בשלב זה מופיעים מתחת לרשתית משקעים בשם 'דרוזן'. בבדיקת הרשתית משקעים אלה נראים כנקודות צהובות, והם מכילים תוצרי פירוק שעם הזמן גורמים לפגיעה תפקודית וניוון של תאי הראייה (הפוטורצפטורים) במקולה וכך לפגיעה בראייה. כאשר קיימים אזורים נרחבים של ניוון, המחלה מכונה בשם "אטרופיה גיאוגרפית". 

המחלה הרטובה (או מחלה ניאווסקולרית): כ-10% עד 15% מהמקרים מתפתחים לשלב זה, בו בנוסף לניוון שקיים במחלה היבשה, מתרחשת צמיחה בלתי תקינה של כלי דם חדשים ועדינים מתחת לרשתית, מהם דולפים נוזלים ודם אל תוך ומתחת לרשתית. תהליך זה עלול לגרום לפגיעה משמעותית ומהירה יותר בחדות הראייה. 

ראייה מעוותת, בה קווים ישרים נראים עקומים או גליים, היא סימן מכוון לבעיה ברשתית. בניוון מקולרי גילי, היא תתכן גם בצורה היבשה וגם ברטובה, כיוון שבשתיהן יש עיוות של הרשתית עצמה.

2. הסיבה המובילה לאובדן ראייה בלתי הפיך בגיל המבוגר 

ניוון מקולרי גילי (AMD) הוא הגורם המרכזי לאובדן ראייה בלתי הפיך בגיל השלישי בעולם המערבי. גם בישראל המחלה ניצבת בראש הסיבות ללקות ראייה קשה בגיל המבוגר: על פי נתוני השירות לעיוור במשרד הרווחה, ניוון מקולרי מהווה את הגורם המרכזי והמוביל לקבלת תעודת עיוור או לקוי ראייה חדשה, והוא אחראי לכשליש מכלל הזכאים החדשים מדי שנה. 

3. לא מדובר בעיוורון מוחלט

אחד החששות הגדולים ביותר בקרב המאובחנים הוא אובדן ראייה מלא, אך מבחינה אנטומית, ניוון מקולרי פוגע אך ורק במקולה – האזור במרכז הרשתית האחראי על חדות הראייה, קריאה, זיהוי פנים והבחנה בפרטים קטנים. הראייה ההיקפית (הצידית) נותרת תקינה ושמורה, כך שהמטופלים אינם מגיעים לעיוורון מוחלט או לחושך, וממשיכים לזהות את סביבתם ואת תנועתם במרחב.

עם זאת, פגיעה בראייה המרכזית מהווה פגיעה דרמטית באיכות החיים, שכן היא עלולה לפגוע ביכולת של המטופל לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות, מקריאה של ספר או הודעת טקסט בטלפון, דרך זיהוי פניהם של בני משפחה וחברים, ועד לצפייה בטלוויזיה, שימוש במכשירים שונים ונהיגה.

הפגיעה בראייה מתרחשת לרוב בהדרגה. בשלבים הראשוניים מופיע טשטוש קל או ערפול במרכז שדה הראייה, המקשה בעיקר על קריאת אותיות קטנות או זיהוי פנים ממרחק.

ככל שהמחלה מתקדמת – ובמיוחד במעבר לשלב הרטוב – מתחיל להתפתח עיוות בראייה שבו קווים ישרים כמו משקופי דלתות, שורות טקסט או אריחים נראים עקומים, גליים או שבורים.

בשלבים מתקדמים עוד יותר, שבהם נוצרת הצטלקות של מרכז הרשתית, הכתם המטושטש שבמרכז הופך לכתם כהה וקבוע ה"חוסם" את הראייה המרכזית.

4. חייבים להיבדק ולעקוב

הניסיון הקליני מראה שככל שהאבחון מוקדם יותר והטיפול מתחיל בזמן, כך התוצאות הטיפוליות טובות יותר והסיכון לפגיעה קשה ובלתי הפיכה בראייה יורד משמעותית. 

האתגר המרכזי במחלה טמון בכך שבשלביה הראשוניים היא עלולה להיות א-תסמינית לחלוטין, או להיות מלווה בסימני אזהרה עדינים שקל לפספס. בנוסף, חשוב להכיר בעובדה שאדם יכול לאבד ראייה בעין אחת מבלי להרגיש, מפני שהעין השנייה ממשיכה לתפקד ומכסה על הפער.

בשל כך, ההמלצה היא להקפיד על בדיקת עיניים שגרתית אצל רופא עיניים – הכוללת הרחבת אישונים ובמידת הצורך גם בדיקת OCT – החל מגיל 50 (אחת לשנה עד שנתיים גם בהיעדר תסמינים או היסטוריה משפחתית). 

חשיבות המעקב קריטית גם לאחר האבחון הראשוני. מטופלים שאובחנה אצלם המחלה נדרשים לרוב למעקב צמוד מדי חצי שנה עד שנה (בהתאם להמלצת הרופא), ובתדירות גבוהה יותר במידה וחלה ירידה בראייה. המטרה היא לזהות מוקדם ככל הניתן את הסימנים של המחלה הרטובה, כיוון שעבורה קיים טיפול.

הטיפול הוא בהזרקה תוך עינית של תרופות נוגדות VEGF, שפעולתן יכולה לעצור את התפתחות כלי הדם הלא תקינים והדלף מהם, ובכך לעצור את התקדמות המחלה ולמנוע נזק מצטבר לרשתית. 

לצד המעקב במרפאה, מומלץ לבצע בדיקה עצמית פשוטה בבית אחת למספר שבועות. הבדיקה כוללת כיסוי של עין אחת בכל פעם והסתכלות על לוח אמסלר שמקבלים מרופא העיניים, או לחילופין על דף ספר. המטרה היא לוודא שהראייה חדה ולא שונה מבעבר, שהשורות נראות ישרות ולא הופיעו עיוותים, טשטוש או כתמים כהים חדשים. 

אם לא נבדקתם זמן רב, ובמיוחד אם אתם חשים בשינוי בראייה, מומלץ לא להתעכב ולפנות לבדיקת עיניים מקיפה אצל רופא עיניים.

5. דילוג על טיפול עלול לגבות מחיר יקר

הזרקות תוך-עיניות של תרופות נוגדות VEGF מהוות כיום את הטיפול המרכזי והיעיל המסוגל לעכב את הידרדרות הראייה בשלב הרטוב של ניוון מקולרי גילי. אולם המפתח להצלחת הטיפול טמון בהתמדה קפדנית ובשמירה על לוח הזמנים שנקבע.

מחקרים מראים כי עיכוב, דחיית תור או דילוג על הזרקה עלולים לפגוע ביעילות הטיפול, ובסופו של דבר אף לפגיעה בחדות הראייה שעלולה להיות בלתי הפיכה. 

לצד זאת, בשורת הטיפול בשנים האחרונות טמונה בפיתוח דור חדש של תרופות. תרופות מתקדמות אלו מאפשרות לשמור על יעילות רפואית גבוהה תוך הגדלת המרווחים בין ההזרקות, ועשויות לאפשר בחלק מהמטופלים להגיע לתדירות טיפול של אחת ל-4 חודשים בלבד, ולעיתים אף מעבר לכך.

6. סיפור משפחתי מעלה את הסיכון

גורם הסיכון העיקרי לניוון מקולרי גילי הוא כאמור הגיל, ולצידו משחקת הגנטיקה תפקיד מרכזי. היסטוריה משפחתית היא אחד מאמצעי הניבוי החזקים ביותר למחלה: מחקרים גנטיים מראים כי לרכיב התורשתי יש משקל משמעותי בהתפתחותה. בפועל, אדם שיש לו הורים או אחים המאובחנים עם ניוון מקולרי נמצא בסיכון גבוה יותר לפתח את המחלה בעצמו בהשוואה לכלל האוכלוסייה.

7. לא הכל נקבע בגנים: לתזונה יש חשיבות

חשוב להדגיש כי נטייה גנטית אינה גזירת גורל. מחקרים מוכיחים כי לאורח החיים יש יכולת לקזז חלק  מהסיכון התורשתי: הימנעות מעישון – שהוא גורם הסיכון הסביבתי הניתן לשינוי המשמעותי ביותר – ושמירה על אורח חיים בריא, עשויות לתרום להפחתת הסיכון לפתח ניוון מקולרי גילי.

לצד הפסקת עישון, מחקרים מצביעים על כך שתזונה ים תיכונית עשויה להוות גורם מגן מפני הסיכון לפתח ניוון מקולרי גילי, כמו גם להאטת התקדמות המחלה אצל מי שכבר מאובחן בה.

תזונה ים תיכונית מבוססת על צריכה גבוהה של מזון לא-מעובד מן הצומח – ירקות, פירות, דגנים מלאים, קטניות, אגוזים ושמן זית – לצד צמצום שומנים רוויים מבשר אדום וחמאה.

8. כיום יש טיפולים מתקדמים לכל השלבים

בשנים האחרונות חלה התקדמות גדולה בטיפול בניוון מקולרי גילי. בעבר, עבור השלב היבש של המחלה לא היו טיפולים רפואיים ייעודיים, והמענה היחיד היה תוסף תזונה ייעודי שהראה במחקרים ירידה מסוימת בסיכון להתקדמות לשלב הרטוב. לאחרונה אושרו תרופות חדשות המיועדות להאט את קצב התקדמות המחלה בחלק מהמקרים של השלב היבש המתקדם (ניוון גיאוגרפי). 

במקביל, הטיפול בשלב הרטוב הפך ליעיל מאי פעם. ההזרקות התוך-עיניות (נוגדי VEGF) הוכחו מזה שנים ככלי מרכזי בעצירת הידרדרות הראייה, ולאחרונה נכנסו לשימוש תרופות מדור חדש המאפשרות לרווח את הזמן בין הטיפולים – לעיתים עד לתדירות של אחת ל-4 חודשים ומעלה – תוך שמירה על יעילות גבוהה. מחקרים ופיתוחים נוספים מבשרים על עתיד טיפולי מותאם ונוח עוד יותר. 

*פרופ' אלעד מויסייב הוא מנהל מחלקת העיניים במרכז הרפואי מאיר ויו"ר האיגוד הישראלי לרפואת עיניים